AGRANULOCITOSI
Definizione del CIOMS (Consiglio per le Organizzazioni Internazionali delle Scienze Mediche)
Premessa
L’agranulocitosi può essere una reazione a diversi agenti tossici, inclusi i farmaci. È dovuta ad una compromissione della sintesi cellulare. L’agranulocitosi rappresenta un pericolo per la vita a causa dell’aumentata predisposizione alle infezioni. È una condizione rara con un'incidenza inferiore a 1:100.000/anno nella popolazione generale. Una severa neutropenia può essere la conseguenza (prevista) di una terapia radiante o con farmaci citostatici. Tutti i casi inaspettati e farmaco-correlati devono essere valutati con molta attenzione. Se non ci sono sintomi o segni clinici rilevanti di infezione, il termine neutropenia grave è quello preferito quando la conta dei globuli bianchi del sangue raggiunge i livelli sotto indicati.
Definizione
L’agranulocitosi è un disordine in cui una grave neutropenia (< 0.5 x 109/l dei granulociti circolanti) è associata all’insorgenza improvvisa di segni e sintomi di infezione batterica, quali febbre, malessere, prostrazione e la classica manifestazione di lesioni orofaringee o anorettali. Il termine agranulocitosi viene anche usato come sinonimo di neutropenia grave.
Requisiti minimi per l’uso del termine
Neutrofili < 0.5 x 109/l.
La definizione tradizionale di agranulocitosi include la dimostrazione dell'infezione in conformità con la definizione sopra riportata. Se possibile dovrebbero essere riferiti l’ematocrito completo ed il follow-up della formula leucocitaria.
Caso clinico: Agranulocitosi da famotidina
(riferito da Marcus EL, Clarfield AM, Kleinman Y, Bits H, Darmon D, Da'as N. Agranulocytosis Associated with Initiation of Famotidine Therapy. Ann Pharmacother 2002; 36: 267-271)
Un uomo di 87 anni si presentò con febbre ed agranulocitosi. Quaranta anni prima, il paziente aveva subito un intervento di nefrectomia destra e da 10 anni soffriva di insufficienza renale cronica da nefropatia ipertensiva, per cui, nell'ultimo anno, era stato sottoposto a dialisi peritoneale intermittente. Per il trattamento dell'ipertensione era stato trattato con amlodipina (5 mg/die). Di recente inoltre era comparsa una dermatite esfoliativa severa, verosimilmente dovuta ad una reazione allergica all'eritropoietina, iniziata due giorni prima. Per tale motivo fu sospesa la terapia con amlodipina ed eritropoietina e fu iniziato un trattamento con prednisone (40 mg/die) e pantoprazolo (40 mg/die). Risoltasi la dermatite, il dosaggio del prednisone fu gradualmente diminuito. A causa di un attacco di fibrillazione atriale parossistica, fu prescritto verapamil (40 mg BID). Successivamente il pantoprazolo venne sostituito con famotidina (40 mg/die). Otto giorni dopo l'inizio di tale terapia, il paziente sviluppò febbre (38.5°C), con una conta leucocitaria pari a 1.0 × 103/mm3 (formula leucocitaria: 51% linfociti, 41% monociti, 7% basofili ed 1% eosinofili; non erano presenti granulociti). Cinque giorni prima (cioè al quarto giorno di terapia con famotidina), la conta leucocitaria era 3.7 × 103/mm3, di cui il 66% era costituito da granulociti. Precedentemente (circa 10 settimane prima) la conta leucocitaria era pari a 8.5 × 103/mm3, con il 68% di granulociti. Per tale motivo venne sospesa la famotidina e fu iniziata una terapia endovenosa con mezlocillina, gentamicina e ceftazidime per combattere la febbre da neutropenia e fu iniettato sottocute il fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF) alla dose di 263 µg/die (4.25 µg/kg/die) per 2 giorni. Nonostante ciò, la conta di granulociti aumentò soltanto a 120/mm3, pertanto la dose di G-CSF fu aumentata a 526 µg/die (8.5 µg/kg/die) per 3 giorni. Quattro giorni dopo, la conta leucocitaria aumentò a 2.6 × 103/mm3 e la conta di granulociti arrivò a 1664/mm3; pertanto il G-CSF fu sospeso. Le condizioni cliniche del paziente migliorarono. Una settimana dopo (2 settimane dopo la sospensione di famotidina), la conta leucocitaria aumentò a 11 × 103/mm3 con 84% di granulociti fino ad arrivare, sette giorni dopo, a 38.5 × 103/mm3 con 95% di granulociti. Questa reazione leuchemoide venne attribuita sia all'infezione che alla reazione alla somministrazione del G-CSF. Il paziente venne trattato con antibiotici ad ampio spettro, ma, nonostante ciò, le sue condizioni peggiorarono ulteriormente e morì dopo pochi giorni.
Commento
Gli antagonisti del recettore H2 dell'istamina rappresentano una delle classi farmacologiche più prescritte nel mondo. Attualmente sono disponibili 5 farmaci (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina, roxatidina). In genere sono farmaci ben tollerati e con una bassa incidenza di effetti avversi. Nel caso sopra descritto, l'uomo aveva sviluppato agranulocitosi in seguito ad inizio della terapia con famotidina. Tale associazione è supportata dal fatto che precedentemente la conta leucocitaria era risultata normale o talvolta sopra la norma. Inoltre l'uso della scala di probabilità di Naranjo ha indicato come probabile la relazione fra agranulocitosi e famotidina.
In letteratura sono riportati altri casi di agranulocitosi da famotidina.
Per un ulteriore approfondimento si può digitare:
Appropriatezza della diagnosi di ADR con casi clinici