Appropriatezza della diagnosi di ADR: Trombosi, embolia, tromboembolismo

TROMBOSI, EMBOLIA, TROMBOEMBOLISMO
Definizione del CIOMS (Consiglio per le Organizzazioni Internazionali delle Scienze Mediche)

Premessa
La trombosi e l'embolia sono condizioni che possono interessare diversi organi e distretti corporei e quindi presentare segni e sintomi molto eterogenei. È difficile, quindi, proporre delle linee guida essenziali che permettano di validare le segnalazioni di trombosi ed embolia come ADR. Per questo motivo, i termini trombosi ed embolia sono definiti soltanto in senso generale e 3 termini più specifici - trombosi venosa profonda, embolia polmonare e occlusione arteriosa – vengono trattati in maniera più dettagliata.
In generale, ed indipendentemente dalla localizzazione, dovrebbe essere prestata particolare attenzione a:

condizioni preesistenti e predisponesti quali: fumo, iperlipoproteinemia, diabete mellito, ipertensione, valvulopatie, ipercoagulabilità (es. deficit di antitrombina III, assenza di attivatori della fibrinolisi);
anamnesi positiva per eventi tromboembolici;
anamnesi farmacologica positiva soprattutto per contraccettivi orali ed altre terapie ormonali.

Trombosi: formazione di un trombo in un vaso sanguigno o nel cuore;
Embolia: improvvisa occlusione parziale o completa di un vaso sanguigno da parte di un embolo trasportato in circolo;
Tromboembolismo: improvvisa occlusione parziale o completa di un vaso sanguigno ad opera di un embolo, con successiva trombosi.

Caso clinico: Complicazioni trombotiche in 2 pazienti, dopo terapia a base di immunoglobuline per via endovenosa.
(riferito da Emerson GG, Herndon CN e Sreih A G. Thrombotic complications after intravenous immunoglobulin therapy in two patients. Pharmacotherapy 2002; 22: 1638-1641)

Caso 1.
Una donna di 54 anni con porpora trombocitopenica idiopatica, venne ricoverata in ospedale poiché da 4 giorni aveva contusioni alle estremità, melena e gengive sanguinanti. La sua malattia era stata diagnosticata 4 mesi prima, quando la paziente aveva avuto sintomi simili. Dal momento della diagnosi, aveva ricevuto due trattamenti a base di steroidi ed era stata sottoposta a splenectomia; ognuno dei trattamenti aveva determinato un miglioramento solo di breve durata della conta piastrinica. Prima di questa ospedalizzazione non aveva mai ricevuto una terapia a base di immunoglobuline per via endovenosa (Ig iv). La visita medica mostrò che la paziente era obesa, aveva petecchie ed ecchimosi alle estremità ed aveva un nuovo ematoma causato dallo sfigmomanometro. Il livello di emoglobina risultò 15.1 g/dl, l’ematocrito 45%, la conta dei leucociti = 9.9x10³/mm³ e quella delle piastrine = 7x10³/mm³. Al momento del ricovero venne diagnosticata una porpora trombocitopenica idiopatica refrattaria e venne iniziata una terapia a base di prednisone (60 mg/die). Al secondo giorno di ospedalizzazione, la conta piastrinica risultò 5x10³/mm³ e venne somministrato 1g/kg/die di Ig in un’infusione di 5 ore al giorno per 2 giorni. Durante la seconda infusione, la paziente sviluppò afasia ed emiparesi del lato destro. L’infusione venne interrotta e le vennero date 4 unità di piastrine per una presunta emorragia intracranica. Una risonanza magnetica della testa mostrò infarti non emorragici acuti della regione cerebrale media anteriore sinistra e dell’emisfero cerebellare destro. Un’ecocardiografia transtoracica non mostrò stato vegetativo, anomalia delle valvole o difetti del setto; l’ultrasonografia della carotide non mostrò stenosi dell’arteria carotide interna o placche significative. Al sesto giorno, la paziente lamentò dolore dell’estremità inferiore sinistra. L’ultrasonografia delle vene mostrò trombosi della vena femorale superficiale medio-distale e della vena poplitea. Venne iniziato un trattamento a base di enoxaparina. Il test dello stato di ipercoagulazione diede esito negativo. Qualche giorno dopo la sua capacità discorsiva e l’emiparesi migliorarono e la paziente venne dimessa dall’ospedale e mandata in un’unità di riabilitazione.
Caso 2
Una donna di 33 anni, con trombocitopenia autoimmune ed anemia emolitica Coombs-positiva (sindrome di Evans), venne ricoverata in ospedale a causa di dolore e di gonfiore alle estremità inferiori sinistre. Una settimana prima era stata trattata con steroidi ad alte dosi per endovena e con immunoglobuline (400 mg/kg/die/iv in 5 ore) per 5 giorni a causa di un’anemia emolitica. Otto anni prima la paziente era stata trattata con una terapia simile, dato che le era stata diagnosticata la sindrome di Evans. La visita medica indicò che la paziente era obesa, con caratteristiche cushingoidi. Le sclere non erano itteriche e le congiuntive erano chiare. Le estremità inferiori sinistre risultarono gonfie e tese, con edema delle caviglie. La paziente presentò positività al segno di Homans, vene superficiali dilatate e fragilità dei polpacci. L’ematocrito risultò 27%, la conta piastrinica 457x10³/mm³. L’ultrasonografia delle estremità inferiori sinistre mostrò trombosi della vena poplitea estesa fino ai polpacci, con parecchie trombosi delle vene muscolari profonde intorno al ginocchio. Venne iniziata una terapia a base di eparina per via endovenosa ed il giorno dopo venne iniziata la warfarina. Il dolore ed il gonfiore migliorarono e la paziente venne dimessa dall’ospedale, continuando la terapia con warfarina.
Commento
Le immunoglobuline, per via endovenosa e ad alte dosi, sono considerate solitamente sicure, tuttavia in letteratura sono descritte complicazioni trombotiche, embolitiche ed ischemiche. In particolare sono stati descritti: 5 casi di stroke, 2 di trombosi venosa profonda, 7 di infarto miocardico, 1 di occlusione della vena retinica e 1 di embolia polmonare. Il tasso di complicazioni tromboemboliche da Ig per iv può raggiungere il 5% e tali complicazioni possono verificarsi sia nella circolazione arteriosa che venosa (vedi caso 1 sopra riportato). Nei report pubblicati le complicazioni trombotiche si sono verificate da 1 a 14 giorni dall’inizio della terapia. La durata del periodo dell’infusione delle Ig per via iv non è un chiaro fattore di rischio.