ENCEFALOPATIA
Definizione del CIOMS (Consiglio per le Organizzazioni Internazionali delle Scienze Mediche)
Premessa
L'encefalopatia è un termine generico che comprende tutte le malattie cerebrali, soprattutto quelle cronico-degenerative.
Per la segnalazione di un’ADR il termine è aspecifico e quindi non dovrebbe essere usato. Dovrebbero essere invece descritti i segni ed i sintomi osservati.
Definizione
Il termine definisce qualsiasi malattia del cervello ed in particolare quelle cronico-degenerative.
Requisiti minimi per l’uso del termine
Il termine, essendo aspecifico, non dovrebbe essere usato nella segnalazione delle reazioni avverse da farmaci.
Caso clinico: Encefalopatia da metformina in assenza di acidosi lattica
(riferito da Vander T, Hallevy H, Ifergane G, Herishanu YO. Metformin-induced encephalopathy without lactic acidosis. Diabetic Medicine 2003; 21: 194-198)
Caso 1
Un uomo di 74 anni fu ricoverato per confusione, alterazioni dell’eloquio ed andatura instabile, insorti 2 h prima. All’esame obiettivo, il paziente appariva confuso, con disartria e nistagmo orizzontale bilaterale evocato dallo sguardo fermo. Il minimental score (MMS) era 13 (valori normali: 27-30). La glicemia era 7.3 mmol/l con 8.3% di emoglobina glicosilata (valori normali: 4-6.3%). Le altre analisi di laboratorio e la TC senza e con contrasto risultarono nella norma. L’EEG mostrava un’attività lenta generalizzata, indicativa di un’encefalopatia tossico-metabolica. All’anamnesi risultarono BPCO, trattata con salbutamolo, e diabete mellito, insorto 2 mesi prima. Una settimana prima del ricovero, era stato iniziato un trattamento con metformina (850 mg in dose frazionata). Dopo la sospensione della metformina, il paziente tornò vigile ed orientato, con ripristino delle sue condizioni basali (MMS= 30) e normalizzazione dell’EEG.
Caso 2
Un uomo di 67 anni fu ricoverato per confusione, nausea e vomito da diverse ore, in assenza di febbre. All’esame obiettivo appariva confuso, presentava asterissi bilaterale e scosse miocloniche diffuse generalizzate. Il MMS era 18 e non erano evidenti anomalie neurologiche focali. La glicemia era 7.8 mmol/l con 7.3% di emoglobina glicosilata. Gli altri esami di laboratorio e la TC senza e con contrasto erano normali, così come il fluido cerebrospinale. All’EEG venne registrato un rallentamento generalizzato. L’anamnesi era positiva per diabete mellito di tipo 2, ipertensione e cardiopatia ischemica cronica ed il paziente era in trattamento con nitrati, Ca++-antagonisti e metformina. Tre settimane prima gli era stata prescritta repaglinide (3 mg/die). Repaglinide e metformina vennero sospese ed il paziente divenne asintomatico nel giro di 3 giorni. Al momento delle dimissioni, venne ripristinato il trattamento con metformina, perché la repaglinide era stata ritenuta responsabile dell’encefalopatia. Due giorni dopo, il paziente venne nuovamente ricoverato con lo stesso quadro clinico, anche se più lieve. La metformina venne sospesa ed il quadro si normalizzò progressivamente (MMS= 29). Nell’anno successivo, il paziente che era stato messo in trattamento con insulina, non manifestò altri episodi di confusione.
Commento
L’encefalopatia può essere causata da diversi fattori come uno stato ipossico-ischemico, una patologia sistemica, una disfunzione d’organo (es. fegato, rene, polmone) o dagli effetti tossici di un farmaco. Diversi farmaci sono stati associati ad encefalopatia: agenti citotossici, antibiotici, acyclovir, antiepilettici, etc. Entrambi i pazienti dei casi riportati presentavano i segni di una sindrome encefalopatica, per la quale non è stata appurata un’origine vascolare, infettiva, da squilibrio elettrolitico, etc. Mentre il primo paziente l’aveva sviluppata in stretta associazione con l’introduzione della metformina ed il quadro si era risolto alla sospensione del farmaco, il secondo paziente era stato trattato con metformina per qualche anno prima del ricovero ed aveva sviluppato l’encefalopatia solo quando era stata inserita la repaglinide. Sebbene fosse ragionevole assumere che la patologia fosse stata causata dal secondo farmaco, il rechallenge positivo con la metformina attribuisce la paternità dell’encefalopatia a quest’ultimo farmaco, anche se la repaglinide potrebbe averne sensibilizzato il paziente. La metformna potrebbe causare l’encefalopatia secondariamente all’induzione di acidosi lattica, ipoglicemia o disfunzione renale, ma nessuna di queste condizioni era presente nei casi citati.
Per un ulteriore approfondimento si può digitare:
Appropriatezza della diagnosi di ADR con casi clinici