Appropriatezza della diagnosi di ADR: Sindrome d’astinenza/effetto rebound

Definizione del CIOMS (Consiglio per le Organizzazioni Internazionali delle Scienze Mediche)

Premessa
La sindrome d’astinenza si presenta in persone farmaco o tossico-dipendenti all’interruzione di sostanze psicoattive come alcool, tabacco, amfetamine, cocaina, oppioidi, ipnotici od ansiolitici. L’astinenza e la sindrome d’astinenza dovrebbero essere distinte dall’interruzione di un trattamento farmacologico. La sindrome di astinenza può essere osservata in soggetti non dipendenti che sono sottoposti a trattamenti prolungati.
Il termine effetto rebound si riferisce alla recrudescenza di una malattia dopo la sospensione di un trattamento farmacologico (es. propranololo nelle coronaropatie).

Definizione
La sindrome d’astinenza è un effetto specifico di una sostanza alla sua sospensione od alla rapida riduzione della sua dose, quando questa è stata assunta ad alte dosi e per lungo tempo. La sindrome, caratteristica di ogni sostanza, rappresenta un problema rilevante non solo sotto il profilo clinico, ma anche sociale ed occupazionale.
L'effetto rebound è una recrudescenza od una iperespressione dei sintomi di una malattia dopo che un trattamento farmacologico è stato sospeso.

Requisiti minimi per l’uso del termine
Caratteristiche cliniche secondo la definizione.

UN POSSIBILE CASO DI SINDROME D'ASTINENZA DA QUETIAPINA
(riferito da: CC. Thurstone, P. Alahi. A possibile case of Quetiapine withdrawal syndrome. J Clin Psychiatry, 2000; 61: 602-3)

Una donna di 21 anni, schizofrenica, era stata in precedenza trattata con aloperidolo, lorazepam, paroxetina, quetiapina, risperidone e venlafaxina, senza un miglioramento soddisfacente. Questa mancanza di miglioramento l'aveva condotta ad una forma di frustrazione per il trattamento ed a idee suicide, per cui fu necessario ricoverarla. I farmaci che quotidianamente assumeva erano: benztropina, aloperidolo e quetiapina, che furono sospesi al ricovero e sostituiti con fluoxetina e risperidone. La paziente divenne diaforetica 20 ore dopo la sospensione del regime terapeutico pre-ricovero. Circa 36 ore dopo aver assunto l'ultima dose di quetiapina, la paziente accusò cefalea fotofobica, nausea, vomito e nervosismo, tachicardia ed ipotensione ortostatica. Sospettando che la paziente avesse una crisi di astinenza da quetiapina, le furono somministrati quetiapina e prometazina, con risoluzione dei sintomi in un'ora. Successivamente la paziente fu messa in trattamento con quetiapina in associazione a fluoxetina e risperidone senza accusare altri effetti collaterali simili. La paziente aveva riferito di aver avuto precedenti episodi simili a quello manifestato in ospedale, a seguito della sospensione spontanea di quetiapina, che spesso la faceva sentire intontita. Ogni volta i sintomi si erano risolti entro un'ora dalla riassunzione del farmaco.

Questa sindrome di astinenza può essere spiegata avanzando tre ipotesi:

Stimolazione adrenergica: essendo il farmaco un antagonista α-adrenergico e della serotonina (5-HT2), potrebbe causare una up-regulation sul recettore adrenergico, attraverso un meccanismo di rebound dopo la sospensione. Ciò spiegherebbe la tachicardia della paziente e l'aumento della pressione sanguigna.
Supersensitività dopaminergica: la quetiapina ha proprietà antiemetiche per l’antagonismo con i recettori della dopamina. Questa proprietà potrebbe determinare up-regulation dei recettori dopaminergici in specifiche zone del cervello, come il centro del vomito. La supersensitività da sospensione di dopamina può dunque scatenare nausea e vomito. Questi sintomi possono spiegare la disidratazione e l'ortostasi del paziente.
Supersensitività colinergica: gli antagonisti della dopamina possono inibire il rilascio dell'acetilcolina, causando una up-regulation dei recettori colinergici e la supersensitività all'acetilcolina. In tal modo la sospensione della quetiapina spiegherebbe i sintomi di diaforesi, emesi, nausea, nervosismo e tachicardia accusati dalla paziente, in accordo con un possibile rebound colinergico

Anche una sindrome di astinenza da benztropina e aloperidolo potrebbe spiegare questa sintomatologia, ma la rapida risposta alla risomministrazione di quetiapina e un’analoga storia di sintomi da astinenza da quetiapina della paziente fa della sindrome di astinenza da quetiapina la spiegazione più verosimile.