Appropriatezza della diagnosi di ADR: Emorragia gastrointestinale

Definizione del CIOMS (Consiglio per le Organizzazioni Internazionali delle Scienze Mediche)

Premessa
L'emorragia gastrointestinale è un termine che indica un segno o un sintomo, non una diagnosi. È necessario stabilire una precisa diagnosi che indichi la lesione che l’ha causata. Dovrebbe essere escluso il sanguinamento naso-faringeo. Bisogna verificare che il sangue sia realmente presente (evidente, microscopico od occulto) e che modifiche della dieta non vengano erroneamente riportate come emorragia gastrointestinale.
Il termine emorragia gastrointestinale non dovrebbe essere usato da solo quando è nota la sede dell’emorragia

Definizione
L'emorragia gastrointestinale è definita come emorragia di qualsiasi grado presente nel tratto gastrointestinale (includendo le varici esofagee ed emorroidarie).

Ricomparsa di emorragia del tratto gastroenterico superiore a seguito di somministrazione di donepezil.
(riferito da: Cholongitas E, Pipili C, Dasenaki M. Recurrence of Upper Gastrointestinal Bleeding After Donepezil Administration. Alzheimer Dis Assoc Disord 2006; 20; 326)

Il Caso
Una donna di 86 anni, affetta da Morbo di Alzheimer, fu ricoverata per l’insorgenza da 2 giorni di una sintomatologia caratterizzata da dolore epigastrico, ematemesi e melena. Per la sua patologia, la paziente aveva assunto nell’ultimo mese donepezil (5mg/die). La donna aveva già cominciato ad assumere il donepezil 6 mesi prima del ricovero, ma lo aveva sospeso a seguito di un episodio di melena. Dopo la sospensione del donepezil, la paziente aveva assunto un inibitore di pompa per 10 giorni dopodiché era rimasta asintomatica fino a quanto non era insorta l’emorragia gastroenterica. All’ammissione, la paziente presentava un ematocrito pari al 27% ed un’emoglobina di 7,7 g/dl. L’endoscopia mise in evidenza un’ulcera gastrica, mentre il test dell’urea per la ricerca di H. pylori risultò negativo, così come altri fattori di rischio per ulcera gastrica.
Il donepezil venne nuovamente sospeso e la paziente fu trattata con trasfusioni ed omeprazolo per endovena. La donna si ristabilì completamente e venne dimessa in buone condizioni di salute, che si mantennero tali anche a distanza di 12 mesi.

Commento
La paziente non aveva precedenti di ulcera peptica ed il donepezil era stato somministrato a basso dosaggio (5 mg/die) senza concomitante somministrazione di FANS od altri farmaci. Inoltre, sebbene il primo episodio di melena non era stato confermato mediante endoscopia, il secondo episodio fu chiaramente attribuito ad un’ulcera, sviluppatasi dopo la riesposizione al donepezil.
Il donepezil è un inibitore delle colinesterasi impiegato nel trattamento dei sintomi cognitivi del Mordo di Alzheimer. Nei trial condotti su questo farmaco, gli eventi avversi più frequenti erano a carico del tratto gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea e, raramente, ulcera peptica emorragica. Quest’ultimo è un rischio noto, ma non quantificato della terapia con inibitori della colinesterasi. Una revisione della letteratura ha rivelato che l’emorragia gastrointestinale viene riportata in 2 trial clinici, ma la sua frequenza non differiva significativamente verso placebo: 0,63% vs 0% nel primo studio e 6,8% vs 6,7% nel secondo. Si raccomanda di usare gli inibitori della colinesterasi con cautela in pazienti a rischio di sviluppare ulcera peptica o con anamnesi positiva per emorragia gastroenterica, uso concomitante di FANS o di alte dosi di donepezil (10 mg/die).