Appropriatezza della diagnosi di ADR: Ototossicità

Definizione del CIOMS (Consiglio per le Organizzazioni Internazionali delle Scienze Mediche)

Premessa
I farmaci ototossici possono agire selettivamente sulla coclea, sull'apparato vestibolare o su entrambi. La perdita di udito, il tinnito e le vertigini sono le manifestazioni cliniche più importanti del danno farmaco-indotto a carico dell'orecchio interno. Queste patologie possono manifestarsi separatamente od in associazione, svilupparsi improvvisamente o gradualmente e possono essere reversibili o irreversibili. La disfunzione cocleare può variare da un leggero aumento della soglia uditiva, rilevabile solo mediante l'audiometria, fino alla sordità. La perdita dell’udito può essere accompagnata da tinnito transitorio o permanente. Clinicamente il danno della funzione cocleare si manifesta molto prima di quello vestibolare, danno che potrebbe essere anche grave (asimmetrico o bilaterale) prima che si manifestino le vertigini. La reale entità del danno vestibolare è difficilmente quantificabile.

Definizione
L'ototossicità è un’ADR che interessa l'orecchio interno, caratterizzata da disfunzione cocleare o vestibolare.

Requisiti minimi per l’uso del termine
Lo sviluppo di sordità, tinnito o vertigini in associazione ad un trattamento farmacologico.
Mentre una lesione ototossica può essere sospettata in base all’anamnesi, una perdita ototossica della capacità uditiva può essere verificata soltanto da audiogrammi effettuati prima e dopo il trattamento farmacologico. L'audiometria dovrebbe essere effettuata in condizioni standard nell’apposita cabina. Per stabilire una diagnosi di sordità farmaco-indotta è necessario riscontrare all’esame audiometrico un aumento della soglia dei toni puri > 15 dB (decibel) in una o più frequenze. Tuttavia, in assenza di audiogrammi effettuati prima e dopo il trattamento, è difficile sostenere un’eziologia farmacologica.

Sordità neurosensoriale, dolore addominale e artralgia da azitromicina
(riferito da Mick P,Westerberg BD. Sensorineural hearing loss as a probable serious adverse drug reaction associated with low-dose oral azithromycin. J Otolaryngol 2007; 36: 257-63)

Il Caso
Una donna di 47 anni sviluppò sordità neurosensoriale, dolore addominale e artralgia dopo aver assunto azitromicina per un’otite media acuta (OMA). La paziente, che aveva una storia di infezioni all’orecchio, sviluppò nell’agosto 2003 un’OMA, per la quale fu prescritta amoxicillina per 7 giorni senza risultati; 1 settimana dopo aver completato la terapia con amoxicilina, le venne prescritta azitromicina per via orale (il 1° giorno 500 mg/die dal 2° al 6° giorno 250 mg/die).
La OMA si risolse, ma 7-10 giorni dopo la prima dose di azitromicina, la paziente manifestò una rapida diminuzione dell’udito. Tale deterioramento si stabilizzò rapidamente, ma senza risolversi. Alla metà di ottobre 2003 l’audiogramma mostrava disturbi neurosensoriali da moderati a severi bilateralmente e simmetricamente riguardanti tutte le frequenze; in quel momento non fu sospettata l’evenienza di ototossicità e si suggerì l’impianto di protesi acustiche.
Nei primi giorni del novembre 2003, comparve un dolore ricorrente all’orecchio sinistro per cui fu di nuovo prescritta per 6 giorni azitromicina al dosaggio precedente.
Dopo aver assunto 750 mg in 24 ore, la donna manifestò un improvviso deterioramento uditivo a sinistra, con simultaneo dolore all’ipocondrio destro, visione offuscata ed artralgia. Tali sintomi progredirono e tre giorni dopo la paziente era cieca dall’occhio sinistro e non poteva sentire. Il successivo audiogramma risultò peggiorato rispetto al precedente dimostrando sordità neurosensoriale di grado da moderato a severo all’orecchio destro e di grado severo all’orecchio sinistro. La paziente fu sottoposta a trattamento empirico con prednisone. Dolore ed otalgia si risolsero entro 3 settimane, ma il suo udito non migliorava. Otto mesi dopo l’ultima dose di azitromicina il suo udito non era migliorato.
Commento
La valutazione, usando la scala di probabilità di Naranjo, ha identificato l’azitromicina come la causa “probabile” della sordità neurosensoriale. L’esame oftalmologico ha stabilito che i disturbi visivi erano da attribuire a cataratta e suscettibili di guarigione a seguito di intervento chirurgico. Gli altri sintomi possono anche essere collegati alla tossicità da azitromicina.