Suicidio, depressione ed antidepressivi

Suicidio, depressione ed antidepressivi
(Anna Gentile, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina)

Nell’articolo ⁽¹⁾ sotto riportato, l’autore commenta i risultati e la metodologia di 2 review ^(2,3) e di uno studio caso controllo ⁽⁴⁾ al fine di individuare nuovi parametri da tenere presente nel risolvere la sempre poco chiara relazione tra antidepressivi, in particolare SSRI, ed insorgenza o peggioramento di ideazione suicidarie, soprattutto nei pazienti pediatrici.

La depressione unipolare è una delle più rilevanti cause di disabilità, che interessa la popolazione mondiale ⁽⁵⁾. E’ caratterizzata da calo di umore, disperazione, sensazione di impotenza, grave senso di colpa, tristezza, bassa autostima, tendenza all’autolesionismo ed al suicidio ⁽⁶⁾.
Malgrado le linee guida raccomandino il trattamento della depressione moderata e grave con farmaci antidepressivi, rimane sempre aperta la discussione riguardo la potenziale capacità di alcuni antidepressivi ⁽⁷⁾, in particolare gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), di indurre o aggravare l’ideazione suicida in pazienti predisposti.
Tre lavori pubblicati a riguardo ^(2,3,4) propongono nuove intuizioni quali chiavi di lettura per la risoluzione di tale questione:
Fergusson e collaboratori ⁽²⁾, includendo nella loro review sistematica i trial randomizzati controllati (RCT) pubblicati in letteratura nei quali vengono comparati gli SSRI a placebo o ad altri trattamenti attivi in pazienti con depressione o altre patologie, trovano che:

nei pazienti trattati con SSRI aumenta di almeno il doppio l’incidenza di tentativi fatali e non fatali di suicidio rispetto ai pazienti trattati con placebo o altri regimi terapeutici, esclusi gli antidepressivi triciclici
non emerge alcuna differenza quando è comparato solamente il rischio di tentativo fatale di suicidio tra i pazienti trattati con SSRI e placebo
nessuna differenza si osserva quando sono comparati tutti i tentativi di suicidio tra i pazienti trattati con SSRI ed antidepressivi triciclici.

Di contro, Gunnell e collaboratori ⁽³⁾, includono nella loro review tutti gli RCT pubblicati e non pubblicati, sottoposti alla revisione sulla sicurezza del MHRA, che comparano la sicurezza dei trattamenti con SSRI a placebo nei pazienti adulti con depressione o altre patologie. Questi autori valutano 3 esiti: suicidio portato a termine, non fatale autolesionismo e ideazione suicida. e trovano:

nessuna evidenza di aumentato rischio di suicidio portato a termine
debole evidenza di aumentato rischio di autolesionismo
non probante evidenza di aumentato rischio di ideazione suicida, in quanto stimata compatibile sia con modesto effetto protettivo del trattamento, sia con evento avverso.

Nello studio caso controllo nested condotto sulle informazioni fornite dal General Practice Research Database, gli autori Martinez e collaboratori ⁽⁴⁾, analizzano il rischio di autolesionismo non fatale e suicidio in una coorte di 146.095 pazienti con prescrizione di SSRI o antidepressivi triciclici per una nuova diagnosi di depressione e riferiscono:

non aumento del rischio di suicidio o di autolesionismo non fatale nei pazienti trattati con SSRI rispetto ai pazienti trattati con antidepressivi triciclici
debole evidenza di maggior rischio di autolesionismo non fatale tra i pazienti con 18 o meno anni di età con prescrizione di SSRI.

Le limitazioni metodologiche che emergono da entrambe le tipologie dei trial, randomizzati ed osservazionali, inclusi nei 3 articoli, evidenziano l’importanza di una combinazione delle relative evidenze.
Gli RCT inclusi nelle review ^(2,3), sono condotti su popolazioni di pazienti selezionati, seguiti per brevi periodi di tempo il cui disegno non prevede una distinta identificazione dei tentativi di suicidio e dei suicidi portati a termine, per cui i dati riportati sulla variabilità dell’esito sono riferiti solo ad un sottogruppo di studi.
Inoltre, dal momento che non è stata prevista una diagnosi di depressione unipolare per l’inclusione nelle review, quest’ultime hanno considerato trial condotti su differenti popolazioni di pazienti.
Malgrado il combinare i dati di un centinaio di trial aumenti il numero totale di esposti, il numero assoluto di pazienti che tentano il suicidio o lo commettono rimane molto basso ⁽⁶⁾.
Viceversa, lo studio di Martinez e coll ⁽⁴⁾, malgrado analizzi un ampio numero di pazienti con nuova diagnosi di depressione, aumenta, per la mancanza di randomizzazione, il problema del confounding rappresentato dalla prescrizione poiché i dottori potrebbero prescrivere preferenzialmente gli SSRI per motivi di sicurezza in pazienti a rischio di suicidio. Per quanto gli autori aggiustino statisticamente i loro risultati per questo potenziale confounding, deve essere tenuto conto della possibilità che altri note o variabili sconosciute potrebbero essere determinanti per imprevedibili aspetti.
Suggerimenti per la pratica clinica
L’accettata evidenza di una non chiara relazione tra SSRI e suicidio ^(2-4,9,10) e la forte evidenza di efficacia del trattamento della depressione moderata e lieve con farmaci antidepressivi potrebbe incoraggiare i dottori a prescrivere dosi attive di tali farmaci in tutti i tipi di pazienti. I medici dovrebbero essere anche coscienti che gli SSRI, similmente agli antidepressivi triciclici, possono indurre o aggravare l’ideazione suicida ed i tentativi di suicidio durante la prima fase del trattamento, probabilmente a causa dell’agitazione e dell’eccitazione che causano in tale periodo.
Durante il primo periodo di trattamento, i dottori devono prevedere frequenti osservazioni dei pazienti ed un eventuale ruolo di supporto dei familiari e del personale ausiliario. Inoltre i pazienti stessi devono essere avvertiti di non interrompere bruscamente la terapia per il pericolo di sindrome da astinenza ⁽¹¹⁾.
In secondo luogo va considerato che una forte evidenza riguarda solo la depressione moderata e grave e quindi va esclusa per una depressione lieve ⁽⁷⁾.
Inoltre tali evidenze sono relative solo ai pazienti adulti, mentre negli adolescenti e nei bambini il rapporto tra i benefici ed i rischi sembra essere negativo, con una bassa evidenza di efficacia ed aumentata evidenza di associazione tra esposizione ad SSRI ed altri antidepressivi ed ideazione e comportamento suicida ^(4,1-3,9-12).
Tale rischio, in aggiunta all’insufficienza di dati sugli esiti a lungo tempo dell’esposizione ad antidepressivi sullo sviluppo del cervello ⁽¹³⁾, dovrebbe scoraggiare una routinaria prescrizione di tali farmaci a bambini ed adolescenti.