Duloxetina per l’incontinenza urinaria da sforzo: troppi rischi e pochi benefici
(Daniela Crupi e Giovanni Polimeni, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università di Messina)
L’incontinenza urinaria da sforzo è un disturbo comune tra le donne. Generalmente il suo trattamento è basato sulla fisioterapia o, nei casi più gravi, si ricorre alla chirurgia. Di recente, è stato autorizzato al commercio nell’Unione Europea il primo farmaco per questa indicazione, la Duloxetina. Si tratta di un farmaco nato come antidepressivo in quanto inibisce la ricaptazione di serotonina e noradrenalina, ma che ha dimostrato, nel corso della sperimentazione preclinica e clinica, di essere attivo anche su questo disturbo.
Negli Stati Uniti la FDA ha deciso nei primi mesi del 2005 di non autorizzare il farmaco per questa indicazione, in attesa di ulteriori studi (1).
Si riporta di seguito un’analisi, pubblicata sulla rivista “Prescrire International”(2), relativa ai dati di efficacia e sicurezza della duloxetina disponibili dai trials clinici pubblicati.
I dati sugli effetti avversi in 4127 donne trattate con duloxetina sono stati sottoposti all’EMEA.
In aggiunta agli effetti avversi prevedibili, data la somiglianza chimica tra duloxetina e fluoxetina e farmacologica con la venlafaxina, sono stati anche notati un certo numero di effetti anticolinergici.
Quasi un terzo delle donne ha interrotto il trattamento a causa degli effetti collaterali.
Complessivamente, il 30,6% delle donne trattate con duloxetina nei trials clinici ha interrotto il trattamento a causa degli effetti avversi; l’interruzione del trattamento è avvenuta durante il primo mese di trattamento nell’87% dei casi.
I principali effetti avversi responsabili del ritiro dal trial sono stati: vertigini, mal di testa, nausea, parestesia, incubi, irritabilità, sonnolenza, aumento dell’appetito e sensazione di tensione interna.
Più di 40 diversi tipi di reazioni avverse si sono verificate più frequentemente con duloxetina rispetto al placebo (3).
I più comuni sono stati: nausea (23%), salivazione (13%), affaticamento (13%), insonnia (13%) e costipazione (11%).
Mal di testa, vertigini, sonnolenza e diarrea si sono verificati nel 5-10% di donne trattate con duloxetina.
Una percentuale variabile tra l’1-5% di pazienti ha accusato vomito, inappetenza,alterazione della libido,disturbi del sonno etc.
Una donna che partecipava a un trial comparativo ha tentato il suicidio (3), e una volontaria sana in un altro studio si è suicidata nel periodo in cui non assumeva duloxetina. Il riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) Europeo cita brevemente il rischio di suicidio a seguito dell’uso di duloxetina (4).
Negli Stati Uniti, dove la duloxetina è in commercio per il trattamento della depressione, l’RCP è di gran lunga più esplicito su questo punto e raccomanda i familiari dei pazienti e coloro che li hanno in cura di monitorarli attentamente per eventuali modifiche comportamentali, indipendentemente dall’indicazione (5).
Questa avvertenza americana appare giustificata, dato l’accertato aumento del rischio di ideazioni suicide associate agli inibitori della ricaptazione della serotonina come la fluoxetina.
In accordo con l’RCP americano, l’interruzione brusca del trattamento con duloxetina può portare ad effetti da sospensione, inclusi vertigini, nausea, vomito, mal di testa, parestesia, irritabilità ed incubi (5).
Gravi disturbi epatici sono stati riportati durante la valutazione della duloxetina nel trattamento dell’incontinenza, ma la causalità è stata difficile da determinare (3).
L’RCP americano afferma che in tutti i trials disponibili, per qualunque indicazione, nell’1% dei pazienti che assumevano duloxetina è stata riscontrata un’attività delle transaminasi più di 3 volte superiore ai limiti normali (0,2% con il placebo) (5).
Come con tutti gli inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina, l’uso di duloxetina in combinazione con inibitori MAO specifici e non specifici è controindicata (4).
Rari casi di sindrome serotoninergica sono stati osservati in pazienti che assumevano sia farmaci serotoninergici sia inibitori della ricaptazione di serotonina.
La combinazione di duloxetina con clomipramina, amitriptilina, venlafaxina, tramadolo e triptani probabilmente porta allo stesso rischio.
La duloxetina è metabolizzata dagli isoenzimi del citocromo P450 1A2 e 2D6, e la sua combinazione con inibitori del 1A2 può aumentare i livelli plasmatici di duloxetina. Questo è il caso della fluvoxamina. Inibitori del 2D6 come la chinidina possono anche aumentare i livelli plasmatici di duloxetina (5).
La duloxetitina ha un moderato effetto inibitorio sul 2D6, determinando un rischio di effetti avversi dovuti ad overdose a seguito dell’assunzione contemporanea di farmaci che hanno indice terapeutico ristretto e sono metabolizzati da questo isoenzima (triciclici, fenotiazine, ed agenti antiaritmici di classe 1C come il propafenone e flecainide) (5).
Conclusioni degli Autori
L’incontinenza urinaria da sforzo non rappresenta un problema di salute grave, sebbene esso possa condizionare lo svolgimento delle normali attività quotidiane delle donne. Conseguentemente, bisognerebbe porre particolare attenzione agli effetti avversi dei trattamenti disponibili. La fisioterapia, che prevede esercizi specifici per la muscolatura pelvica e che è priva di rischi ed efficace nei tre quarti dei casi trattati, dovrebbe essere il trattamento di prima scelta.
I trials clinici hanno evidenziato che la duloxetina presenta minimi effetti nel trattamento a breve termine, tuttavia tali effetti non sembrano persistere nel lungo termine. Non vi sono inoltre dati definitivi sulla superiorità della duloxetina rispetto al placebo. A fronte di ciò quasi un terzo delle pazienti trattate ha manifestato effetti avversi che le hanno indotte ad interrompere il trattamento, senza considerare il potenziale rischio di interazioni farmacologiche.
In conclusione la duloxetina non dovrebbe essere usato nelle donne con incontinenza urinaria da sforzo.
Bibliografia:
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