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Visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci in una popolazione di anziani.
(Alessandro Oteri, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università degli Studi di Messina)

In una recente review retrospettiva, JL Yee e coll. ⁽¹⁾ hanno stimato l’incidenza delle visite di pronto soccorso correlate all’uso dei farmaci, valutando il loro impatto sulla salute, sui costi e sull’utilizzo delle risorse sanitarie. Gli autori hanno proposto alcune possibili strategie che potrebbero risultare utili a ridurre il numero di tali visite e a migliorare in definitiva la qualità del servizio sanitario.
Riportiamo di seguito un’ampia sintesi dello studio.

Introduzione.
Molti eventi avversi, correlati all’uso di farmaci, non vengono identificati fino a quando il paziente non li segnala ad un medico. Spesso il primo punto di contatto per tali segnalazioni è rappresentato dal pronto soccorso ospedaliero. Tra i fattori che sembrano incrementare le visite di pronto soccorso è possibile considerare età, numero di farmaci assunti da un paziente, mancata compliance, inappropriatezza prescrittiva e reazioni avverse ai farmaci (ADR).
Le ADR vengono definite dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come “qualsiasi risposta ad un farmaco che sia nociva e non intenzionale e che avvenga alle dosi normalmente utilizzate nell’uomo per la profilassi, la diagnosi o la terapia di una patologia, o per modificare una funzione fisiologica” ⁽²⁾. A causa dei costi elevati e dell’eccessivo utilizzo delle risorse sanitarie che gli eventi avversi ai farmaci inducono, dovrebbero essere effettuati maggiori sforzi per meglio comprendere le visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci.

L’obiettivo del presente studio è stato:

Metodi.
Questa review retrospettiva è stata condotta in una clinica della Veteran Adminsitration dotata di 903 posti letto.
Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti visitati al pronto soccorso dell’ospedale nella seconda settimana di ogni mese in un periodo compreso tra il 1 gennaio e il 31 dicembre del 2003.
Questo campione, rappresentativo di tutti i mesi dell’anno in questione, è stato selezionato per evitare i bias dovuti a variazioni stagionali. Sono stati esclusi i pazienti privi di un’adeguata documentazione sulla visita di pronto soccorso o i pazienti con età inferiore ai 18 anni.
Un farmacista ha rivisto le tabelle elettroniche utilizzando il sistema elettronico di cartelle cliniche dell’ospedale, un sistema che contiene per ogni paziente una cartella clinica elettronica completa (in tabelle). Sono stati certificati i dati demografici (età, sesso, dati sulle prescrizioni, principale motivo della visita). Sono stati recuperati anche dati aggiuntivi quali durata del ricovero, somministrazione di farmaci, test di laboratorio e visite cliniche ambulatoriali correlate al trattamento di visite dovute all’uso di farmaci.
Per determinare le ADR riportate, sono state riviste le cartelle cliniche elettroniche ed i documenti scritti a mano riferiti alle ADR segnalate spontaneamente dal personale ospedaliero. La causalità di tutte le ADR è stata valutata usando la scala di probabilità di Naranjo ⁽³⁾.
I costi economici per le risorse sanitarie sono stati ottenuti attraverso il VA Decision Support System, un sistema di costi basato sull’attività, effettuato per determinare il costo dei reparti del VA, dei prodotti sanitari intermedi, dell’ospedalizzazione e delle visite ambulatoriali ⁽⁴⁾. Per i pazienti che non sono stati ricoverati dopo la visita di pronto soccorso, sono stati presi in considerazione solo i costi correlati agli eventi manifestatisi al pronto soccorso. Per esempio se per il paziente è stato necessario utilizzare un farmaco fornito dalla farmacia, il suo costo non è stato incluso. Se il paziente è stato invece ricoverato in seguito alla visita di pronto soccorso, sono stati presi in considerazione tutti i costi intervenuti durante l’intera durata del ricovero.

Classificazione delle visite correlate all’uso di farmaci.
Le visite correlate ai farmaci sono state ulteriormente stratificate nelle 8 seguenti categorie:

Risultati.

Caratteristiche dei pazienti.
Dei 2225 pazienti che sono stati visitati al pronto soccorso durante il periodo di studio, ne sono stati valutati 2169 (97.5%), il 92,3% maschi con età media 60.2 ± 14.2 e con assunzione media di farmaci pari a 6.2 ± 5.5, le cui cartelle erano complete di tutti i dati necessari per lo studio.

Ragioni di accesso al PS
Le ragioni della visita in PS sono state riportate ai seguenti problemi:

• Cardiovascolari 13,4%
• Incidenti stradali 11,2%
• Gastrointestinali 10,8%
• Dolore 9,6%
• Cutanei 8,5%
• Respiratori 8,1%
• Testa/occhio/orecchio/gola 7,0%
• Psichiatrici 6,6%
• Genito-urinari 5,5%
• Sistema Nervoso Centrale 3,9%
• Neurologici 3,7%
• Follow-up chirurgico 1,6%
• Intossicazioni 1,3%
• Endocrinologici 1,3%
• Epatici 1,1%
• Altri 6,4%

Visite di pronto soccorso correlate all’uso dei farmaci.
Sono state 274 (12.6%).
Le cause di tali reazioni sono state stratificate nelle 8 categorie descritte in precedenza (Tabella 1).

Gli effetti avversi sono stati 68 (75.6%), le allergie ai farmaci 14 (15.6%) e le interazioni farmacologiche 8 (8.9%). I farmaci che hanno causato ADR sono presentati in Tabella 2.

Reazioni allergiche
Il rash è risultato essere la reazione allergica più comunemente osservata (n=6).
I farmaci responsabili di questo effetto sono stati isoniazide/cotrimossazolo, dicloxacillina, tintura di benzoino, paracetamolo/idrocodone, nefazodone e b-bloccanti non specificati.
Altre reazioni allergiche dermatologiche sono state:

• orticaria (levofloxacina),
• rossore al volto (levofloxacina),
• reazioni fototossiche bollose (naprossene o loperamide)
• prurito (amoxicillina).

L’angioedema è stato osservato nei pazienti soggetti a terapie con captopril, levofloxacina e con una combinazione di mezzi di contrasto radiologici e lisinopril.

Una grave reazione di colestasi è stata segnalata in associazione alla terbinafina.

Le 8 interazioni farmacologiche riportate sono state

• warfarin/etanolo (n=2),
• warfarin/naprossene,
• warfarin/aspirina/clopidogrel,
• atenololo/diltiazem,
• atenololo/lisinopril/idroclorotiazide,
• lisinopril/idroclorotiazide
• metformina/insulina.

Cinquantadue (19%) visite correlate all’uso di farmaci sono state associate a mancata compliance. La psicosi (15%) è risultata essere la seconda reazione più comune. Il 45% dei casi di mancata compliance è stato associato ad altri stati patologici, quali asma, patologie ostruttive polmonari croniche (COPD), scompenso cardiaco congestizio (SCC), ipertensione e diabete. Tredici episodi di scompenso sono stati associati ad infezioni (per esempio celluliti, infezioni respiratorie, ai piedi e al tratto urinario, osteomielite, otite esterna). Altre esacerbazioni di patologie hanno incluso dolore (n=4), asma/COPD (n=3), depressione (n=2), psicosi (n=2), e nevralgia trigeminale (n=1).
Dei 10 casi di sovradosaggio, 6 sono risultati intenzionali (benztropina, idrocodone/paracetamolo, idrossizina, trazodone, litio/trazodone/difenidramina, carbamazepina/sertralina/trazodone), mentre 4 sono risultati accidentali (idrocodone/paracetamolo, levofloxacina, metadone, olanzapina).

Ospedalizzazione.
Dei 274 pazienti sottoposti a visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci, 97 (35.4%) sono stati ricoverati. Il ricovero ha portato ad un totale di 900 giorni di ospedalizzazione con una media di ± 10.8 giorni (range 1–85) a paziente (Tabella 2).

Costi.
È stato stimato che le visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci sono costate circa 1.5 milioni di $ nell’arco di 12 settimane (Tabella 2). Il 90% dei costi è stato attribuito alle visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci che hanno causato ospedalizzazione.

Causalità delle reazioni avverse ai farmaci.
Nonostante 90 (33%) visite di pronto soccorso correlate all’uso di farmaci sono state considerate ADR, solo 10 di esse (11%) sono state segnalate spontaneamente al programma di segnalazione di ADR dell’ospedale. Sulla base della scala di probabilità di Naranjo, 61 ADR (68%) sono state definite “possibili”, 28 (31%) sono risultate “probabili” ed 1 (1%) è risultata “certa”. Tale ADR è stata causata dalla fenitoina.

Commento.
In accordo agli studi precedenti, nello studio in questione un numero sostanziale di visite di pronto soccorso sono risultate correlate all’uso di farmaci ^(5-16). Tuttavia, rispetto a quanto visto in precedenza, gli autori hanno osservato una maggiore incidenza di ricoveri conseguenti all’uso di farmaci. Uno dei principali fattori che sembra aver contribuito a queste osservazioni è l’età. Infatti, la maggior parte dei pazienti che sono stati inclusi nello studio era rappresentata da uomini anziani. Inoltre, poiché si trattava di soggetti polifarmacotrattati, è stato ipotizzato che all’aumentare del numero di farmaci assunti aumentavano anche i casi di mancata compliance. Quest’ultima quindi non soltanto è risultata essere la seconda causa di visite di pronto soccorso, ma anche la principale causa in termini di ospedalizzazione, di durata del ricovero e di costo totale delle visite.
I farmaci che hanno maggiormente contribuito all’insorgenza di ADR sono stati gli anticoagulanti e gli antibiotici seguiti da chemioterapici, diuretici, ipoglicemizzanti, ACE-inibitori, analgesici narcotici, antidepressivi, β-bloccanti e calcio antagonisti. Queste osservazioni sono risultate simili a quelle riscontrate in altri studi ⁽¹⁷⁾.
C’è inoltre da sottolineare che soltanto l’11% di tutte le ADR sospettate durante il periodo di studio è stato riportato al sistema di segnalazione di ADR dell’ospedale. Questa osservazione viene definita dagli autori sconcertante visto che i produttori, i medici e le autorità regolatorie (la FDA nella fattispecie) dipendono dai dati di farmacovigilanza postmarketing per comprendere la sicurezza e i benefici dei farmaci. Per aiutare ad affrontare questi conflitti, risulta necessario realizzare in ogni struttura sanitaria un efficace sistema di segnalazione di ADR ed incoraggiare i pazienti a segnalare le reazioni avverse ai farmaci cui vanno incontro.

Bibliografia.

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Link utili:

• www.theannals.com
• Ricovero di pazienti anziani in pronto soccorso per disordini psichiatrici da farmaci
• Perchè i medici italiani non segnalano le sospette reazioni avverse ai farmaci?

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