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Tetano versus reazione distonica acuta causata da metoclopramide

(Dingli K, Morgan R, Leen C. Acute dystonic reaction caused by metoclopramide, versus tetanus. BMJ. 2007;334:899-900.
a cura di Patrizia Iaccarino (SIMG sezione di Napoli – Rete Pharmasearch)

L’abilità a ricavare informazioni che possano aiutare a formulare una corretta diagnosi resta il più importante strumento diagnostico del clinico.
Se sospetti il tetano, fai una completa anamnesi farmacologica e somministra prociclidina.

Case report
Una donna di 28 anni si presentò ad un reparto di emergenza con contrazioni dei muscoli facciali, roteazione degli occhi verso l’alto con deviazione della testa e sguardo fisso a destra, e con rigidità dei muscoli del collo. I sintomi erano associati a sudorazione e tachicardia con una frequenza di 130 battiti/minuto. Ulteriori esami clinici e strumentali risultarono insignificanti. Non aveva né storia né evidenza di lesioni della cute o di infezioni dentali o dell’orecchio. Tutti i tests sierici erano normali, inclusi gli elettroliti, la PCR e la conta dei globuli bianchi.
La paziente era ritornata dal Kenia quattro settimane prima, dove aveva trascorso una vacanza safari. Prima di andare in Kenia, aveva avuto tutte le vaccinazioni necessarie ed aveva iniziato a prendere proguanil con atovaquone per la profilassi antimalarica. Dieci giorni prima della sua presentazione, aveva avuto una colica con dolore al fianco sinistro, nausea e vomito. Il suo medico di famiglia le aveva prescritto trimethoprim seguito da ciprofloxacina per una presunta infezione del tratto urinario. Non aveva anamnesi medica significativa. La paziente faceva uso di contraccettivi orali ma non aveva storia di altri trattamenti medici concomitanti. Non era a conoscenza del suo stato di immunizzazione contro il tetano. I sintomi vennero giudicati significativi per il tetano e dopo una discussione con gli specialisti di malattie infettive, le furono somministrati diazepam, immunoglobuline antitetaniche in vena e metronidazolo. La paziente fu ricoverata in un’unità di terapia intensiva per l’osservazione notturna, dove i sintomi si risolsero completamente una o due ore dopo aver ricevuto le immunoglobuline specifiche e il diazepam.
Il giorno dopo essere stata trasferita all’unità di malattie infettive, emerse che la paziente aveva iniziato a prendere metoclopramide il giorno prima del suo ricovero. Le era stata prescritta dal suo medico per la nausea persistente; il medico confermò che le era stato somministrata una fiala di vaccino antitetanico l’anno precedente. I sintomi della paziente si risolsero da sei a otto ore dopo l’inizio. Fu diagnosticata una reazione distonica causata da metoclopramide.

Discussione
Questo caso sottolinea l’importanza di ottenere una completa storia circa i farmaci e i vaccini in ogni paziente sospettato di avere un tetano. Il report descrive un caso in cui il tetano era stato mal diagnosticato, e focalizza le importanti differenze tra tetano e reazione distonica acuta da farmaci. Le caratteristiche distintive includono l’età del paziente, la presenza o meno di ferite, recenti trattamenti medici, la natura dei movimenti involontari (in questo caso oculogiri), e la durata dei sintomi.
In assenza di lesioni cutanee, il tetano è improbabile. Un approccio diagnostico e terapeutico, in tale situazione, avrebbe potuto essere la somministrazione di un farmaco anticolinergico antiparkinsoniano, quale la prociclidina, che avrebbe rapidamente alleviato i sintomi distonici.
Per chiarire differenze e similitudini, di seguito si riportano le due condizioni.

Distonie acute e discinesie.
La distonia è una sindrome con contrazioni sostenute dei muscoli che si presentano sotto forma di torsioni, movimenti ripetitivi, o posture anomale. La distonia acuta in genere si presenta come buccolinguale (sensazione di tiraggio della lingua), torcicollica (collo girato, spasmo dei muscoli facciali), oculogira (roteazione o deviazione dello sguardo), torcipelvica (rigidità addominale), e/o opistotonica (spasmo dell’intero corpo).
Il sistema extrapiramidale modula la funzione motoria usando i neurotrasmettitori eccitatori colinergici e quelli inibitori dopaminergici. I recettori inibitori dopaminergici sono suscettibili di blocco da parte di antiemetici, neurolettici, e altri farmaci del gruppo (tabella 1). I potenziali effetti avversi extrapiramidali sono reazioni distoniche o discinetiche acute, parkinsonismo e discinesie tardive .
La durata dei sintomi è proporzionale all’emivita del farmaco - generalmente alcune ore. I farmaci anti-colinergici (prociclidina, benzatropina) ristabiliscono la bilancia eccitazione-inibizione in pochi minuti. Questo approccio è contemporaneamente diagnostico e terapeutico.
Le distonie acute possono essere confuse con crisi epilettiche parziali, tetano, avvelenamento da stricnina, e squilibri idroelettrolitici. Spesso all’anamnesi non viene raccontata alcuna storia significativa: il paziente può non essere abile a parlare o a fare connessioni tra sintomi e farmaco, o può non ammettere di aver preso farmaci psicotropi.

Incidenza della distonia causata da metoclopramide
Il più comune evento avverso extrapiramidale della metoclopramide è la distonia acuta, con un’incidenza dello 0.2%. L’incidenza è più alta in pazienti che ricevono alte dosi, nei bambini, e nei giovani adulti. Circa il 70% dei pazienti distonici sono femmine. Nel Regno Unito tra il 1967 e il 1982 sono state riportate soltanto 479 reports di sospette reazioni avverse relative alla metoclopramide di tipo extrapiramidale: 455 erano per la distonia acuta, 20 per il parkinsonismo e 4 per la discinesia tardiva. Il basso tasso di incidenza nel Regno Unito è il risultato di una sottosegnalazione di reazioni avverse.

Tetano
I sintomi del tetano sono causati da una potente neurotossina, la tetanospasmina, prodotta dal Clostridium tetani. La esotossina è disseminata attraverso il sangue e il sistema linfatico. Viene assorbita dalle giunzioni neuromuscolari, dove migra per via retrograda attraverso le sinapsi lungo gli assoni e si accumula nelle sinapsi inibitorie, dando come esito il blocco degli impulsi inibitori e la rigidità muscolare.
La tossina si muove dal sito contaminato al midollo spinale ad una velocità di 75-250 mm/die, un processo che impiega dai 3 ai 14 giorni. Il legame della tossina è irreversibile, il recupero dura circa un mese e dipende dalla crescita di nuovi assoni terminali. Meno di 2.5 ng per chilogrammmo di tetanospasmina sono letali.
I quattro tipi clinici di tetano sono cefalico, locale, generalizzato, e neonatale; il 50-75% dei pazienti con tetano generalizzato si presenta con trisma e riso sardonico. Al progredire della malattia, i pazienti hanno rigidità muscolare. La sensibilità rimane preservata e i pazienti provano dolore severo. Attacchi, scompenso respiratorio, spasmi della glottide, e iperattività simpatica (tachicardia, ipertensione) possono esitare nella morte.
Le manifestazioni cliniche e la durata dei sintomi sono chiaramente diversi dalle crisi oculogire o dagli altri movimenti della distonia.

Incidenza
In media, ogni anno nel Regno Unito sono segnalati 8-10 casi di tetano. L’incidenza è diminuita dopo che è stata introdotta la immunizzazione nazionale antitetano nel 1961. la maggior parte dei casi occorre in pazienti di età superiore ai 60 anni, che non hanno seguito lo schema di immunizzazione.

Bibliografia

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