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Terapia farmacologica negli anziani. Problemi e possibili interazioni

Patrizia Iaccarino. SIMG Napoli

Sono stati selezionati 3 articoli simili per argomento, essendo tutti rivolti alle problematiche inerenti ai complessi regimi farmacologici negli anziani con pluripatologie.
Se, da un lato, da varie parti in letteratura, si insiste sull’importanza della aderenza del paziente alla terapia farmacologica (senza la quale si riducono i benefici, fino al loro annullamento), dall’altro è molto importante, soprattutto per il medico di famiglia, che segue il paziente nel tempo e ne conosce bene le condizioni ambientali, sociali e familiari, conoscere e valutare tutte le possibili insidie nascoste dietro la cosiddetta “polifarmacia”.
Sulla base di questa conoscenza sarà possibile personalizzare per ogni paziente e per ogni situazione un regime adeguato, ma, soprattutto protettivo per il paziente. “Primum non nocere” è un antico, ma sempre attuale imperativo fondamentale della pratica clinica, che merita la costante attenzione del medico.
Nei tre articoli, il primo ⁽¹⁾ è basato prevalentemente sulle interazioni farmacologiche, il secondo ⁽²⁾ focalizza l’attenzione sulla politerapia dell’anziano, mentre il terzo ⁽³⁾ include i “Criteri di Beers” e le “Domande Hamdy”. È possibile rinvenire spunti formativi, ma anche suggerimenti concreti, tesi ad arginare, conoscendolo, un problema che esiste e che può essere causa di gravi danni per il paziente.

Prescrivere nei pazienti anziani: la sfida della gestione delle interazioni farmacologiche nell’anziano ⁽¹⁾
La terapia farmacologica è essenziale, quando ci si prende cura di pazienti anziani, ma chiaramente è una spada a doppio filo. I pazienti anziani sono ad alto rischio di avere interazioni farmacologiche, ma la prevalenza di queste interazioni non è ben documentata.
Esistono diversi tipi di interazioni: farmaco-farmaco, farmaco-malattia, farmaco-cibo, farmaco-alcool, farmaco-prodotti a base di erbe e farmaco-stato nutrizionale. Quando si valutano le interazioni farmacologiche, si deve tener conto di fattori quali modifiche nella farmacocinetica e nella farmacodinamica, fragilità, variabilità interindividuale, ridotti meccanismi omeostatici e problemi psicosociali.
I software possono aiutare i clinici a scoprire le interazioni farmacologiche, ma molti programmi non sono stati aggiornati alla evoluzione delle conoscenze di queste interazioni e non prendono in considerazione importanti fattori necessari per ottimizzare il trattamento nei pazienti anziani.
I pazienti anziani sono ad alto rischio di interazioni farmacologiche, in quanto assumono molti farmaci, hanno varie comorbidità e possono non mantenere un adeguato stato nutrizionale.
Inoltre, il prodotto di cure che hanno avuto successo ha creato un nuovo gruppo di pazienti con organi trapiantati, problemi di salute mentale e pazienti affetti da HIV che sono sopravvissuti fino alla tarda età. Pazienti con queste patologie hanno assunto nuove classi di farmaci che sono comunemente associati ad interazioni farmacologiche ^(4-9).
Sebbene l’attuale incidenza e prevalenza di eventi avversi a farmaco sia incerta, essi rappresentano un importante problema di salute e sono in genere prevedibili. Per esempio, Gurwitz e coll. ⁽¹⁰⁾ riportano che il 13% delle prescrizioni erronee prevenibili scoperte in pazienti ambulatoriali implicavano interazioni farmacologiche.
Uno studio ha dimostrato un incremento di morbilità e di mortalità associato alla iperkaliemia in pazienti anziani con scompenso cardiaco ⁽¹¹⁾. La interazione tra lo spironolattone e gli ACE-inibitori o altri disordini medici che aumentano il rischio di iperkaliemia hanno sicuramente contribuito ai risultati.
Gli obiettivi di questo lavoro sono quelli di informare i medici delle diverse interazioni farmacologiche che possono avvenire negli anziani, rivedere come potrebbero portare ad eventi avversi, proporre strategie per svelarle, gestirle e prevenirle.

Un’interazione farmaco-farmaco, definita come l’effetto che un farmaco ha su un altro, può essere di tipo farmacocinetico o farmacodinamico ^(12-14) e non è esclusiva dei pazienti anziani.
La farmacocinetica comprende gli effetti di un farmaco sull’assorbimento, la distribuzione, il metabolismo o l’escrezione di un altro farmaco. Queste interazioni possono risultare in modificazioni delle concentrazioni sieriche del farmaco e possono modificarne la risposta clinica. Le più frequenti interazioni farmacocinetiche farmaco-farmaco coinvolgono diversi isoenzimi del citocromo epatico P450 (CYP) e trasportatori del farmaco quali la glicoproteina P e i trasportatori di anioni organici ^(15-18).
La farmacodinamica è correlata all’attività farmacologica di farmaci interagenti ^(12,13). L’esito è un’amplificazione o una diminuzione degli effetti terapeutici o degli effetti collaterali di uno specifico farmaco.
Altri tipi di interazione farmacologiche sono quelle farmaco-cibo, farmaco-alcool, farmaco-prodotti a base di erbe o farmaco-stato di nutrizione ^{(12,13,19,20)}. Infine, interazioni farmaco-malattia o farmaco-paziente accadono quando un farmaco ha il potenziale di esacerbare una malattia sottostante o un disordine medico ⁽²¹⁾.
Nella tabella 1 sono riportati alcuni esempi di tipi differenti di interazioni farmacologiche ed eventi avversi a farmaco che si possono osservare in pazienti anziani. Diversi gruppi di medici e ricercatori hanno tentato di sviluppare liste di interazioni farmaco-farmaco o farmaco-malattia che si sarebbero potute evitare in pazienti anziani ^(22-28). I supplementi dietetici, l’alcool e i rimedi a base di erbe in genere non sono inclusi.

Tabella 1. Esempi di differenti tipi di interazioni farmacologiche in pazienti anziani
	Esempio	Meccanismo d’azione	Esiti
Farmaco - farmaco (farmacocinetica)	Gatifloxacina - calcio e antiacido Ciprofloxacina-olanzapina	Diminuzione dell’assorbimento della gatifloxacina. La ciprofloxacina inibisce il CYP1A2 portando un incremento nella concentrazione plasmatica della olanzapina	Fallimento del trattamento Rigidità, cadute
Farmaco - farmaco (farmacodinamica)	Ciprofloxacina-glibenclamide Anticolinergici-donepezil	Sinergia (effetto ipoglicemico) Antagonismo	Profonda ipoglicemia Diminuito effetto del donepezil
Farmaco - stato nutrizionale	Riduzione di albumina-fenitoina	Aumento delle concentrazioni di fenitoina libera	Confusione, sonnolenza, atassia
Farmaco - prodotti a base di erbe	Ginkgo-aspirina	Diminuita funzione e adesione piastrinica	Aumentato rischio di sanguinamento
Farmaco-alcool	Alcool - uso cronico di bromazepam	Sinergia	Aumentato rischio di cadute
Farmaco - malattia Farmaco - paziente	Metoclopramide in un paziente con M. di Parkinson	Aumento nel blocco dei recettori dopaminergici	Peggioramento della M. di Parkinson

Box 1: Illustrazione di un caso di un paziente geriatrico con complesse interazioni farmacologiche.

Presentazione
Un uomo di 78 anni era stato ricoverato in ospedale per un generale deterioramento. La sua anamnesi remota includeva un trapianto renale 15 anni prima, diabete di tipo 2, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco congestizio e recente demenza di Alzheimer. Il paziente stava assumendo ciclosporina, prednisone, warfarin, digossina, furosemide, levotiroxina, losartan, gliclazide, donepezil, lattulosio, carbonato di calcio, vitamina D, e ginkgo biloba (per la memoria, che la famiglia aveva insistito perché continuasse a prenderlo). Una settimana prima del ricovero in ospedale aveva iniziato una cura con claritromicina per una bronchite.

Spiegazione
Si possono rilevare alcune potenziali interazioni:

Claritromicina + warfarin: rischio di aumento dell’effetto anticoagulante
Claritromicina + ciclosporina: rischio di aumento delle concentrazioni di ciclosporina e nefrotossicità
Carbonato di calcio + levotiroxina: diminuito assorbimento di levotiroxina se somministrati contemporaneamente
Ginkgo biloba + warfarin: aumentato rischio di emorragia
Donepezil, ciclosporina e losartan: substrati del CYP3A4 e potenziale rischio di interazione
Losartan e gliclazide: substrati del CYP2C9 e potenziale rischio di interazione
La claritromicina è un inibitore del CYP3A4

Le interazioni farmaco - malattia includono:

Il Prednisone in un paziente diabetico
Il Prednisone in un paziente con scompenso cardiaco

Box 2: Illustrazione di un caso di cascata prescrittiva e di interazioni farmacologiche

Presentazione
Un uomo di 77 anni era stato trattato per una depressione psicotica con paroxetina e aloperidolo. Era stato inviato dal suo medico di medicina generale ad un neurologo per il trattamento di tremori di recente insorgenza. Il neurologo aveva iniziato una terapia con levodopa e carbidopa per una probabile malattia di Parkinson. Il paziente venne ricoverato in ospedale dopo aver avuto diverse ricorrenti cadute. La valutazione iniziale aveva attribuito le sue cadute ad un peggioramento della instabilità secondaria al trattamento subottimale della malattia di Parkinson e il suo trattamento con levodopa e carbidopa venne aumentato. Fu prescritto risperidone per il comportamento notturno di agitazione (l’aloperidolo fu sospeso). Il paziente continuava a prendere la paroxetina.

Spiegazione
Paroxetina e aloperidolo possono entrambi causare effetti extrapiramidali, portando la comparsa di tremori. Inoltre, questi due farmaci sono substrati del CYP2D6. L’inibizione del metabolismo della paroxetina da parte dell’aloperidolo può aumentare le concentrazioni sieriche della paroxetina, determinando la comparsa di effetti collaterali. La cascata prescrittiva è iniziata con la prescrizione di levodopa e cardibopa e i possibili effetti collaterali di levodopa e carbidopa hanno determinato la prescrizione del risperidone, che da solo può dare effetti collaterali extrapiramidali. Di nuovo, risperidone e paroxetina sono entrambi substrati del CYP2D6.

Box 3: Domande per aiutare i clinici a svelare interazioni farmacologiche

Identificazione della natura della interazione
Vi è una potenziale interazione tra un farmaco e un altro farmaco, la malattia, il cibo, la nutrizione o una combinazione di ciascuno di questi fattori?
- Comprendere la modalità di azione della interazione
- Può l’interazione farmacocinetica essere spiegata in termini di assorbimento, distribuzione, metabolismo o eliminazione del farmaco?
- L’interazione è farmacodinamica?
- Qual è il corso di tempo della interazione? Diversi fattori influenzeranno il corso di tempo della interazione, quali il meccanismo della interazione, la farmacocinetica del farmaco, la natura del farmaco interreagente (inibitore, induttore, substrato), la sequenza di prescrizione, e le concentrazioni basali del target farmacologico.
- E’ questa un’interazione ben documentata in lavori pubblicati o vi sono forti sospetti (teorici o clinici) per aspettarsi che possa avvenire una interazione farmacologica avversa?
- Potrebbe comparire la potenziale interazione quando un farmaco viene aggiunto o sospeso?

Identificazione dei potenziali o reali esiti clinici per il paziente
- Quali sono gli esiti clinici a breve e lungo termine per il paziente?
- Il paziente ha nuovi problemi (ad es. cadute e difficoltà di deambulazione, modifiche della pressione arteriosa, confusione) che possono essere spiegati da un’interazione farmacologica?
- Il paziente ha fattori di rischio che possono aumentare la probabilità di un esito avverso (ad es. in relazione alla comorbidità, assunzione di altri farmaci, dose e durata del trattamento, farmacogenetica)?
Monitoraggio e follow-up per potentiali interazioni farmacologiche
- E’ pianificato un appropriato monitoraggio - ad es. INR, concentrazione sierica del farmaco, elettroliti, concentrazione di glucosio, pressione sanguigna - e chi è responsabile del follow-up per favorire la continuità della cura? Questo piano è in grado di valutare il corso di tempo dell’interazione?
- Vi sono persone che si prendono cura in grado di vigilare per monitorare la comparsa di nuovi sintomi dopo ciascuna modifica del trattamento?
- L’interazione è stata ben documentata nella documentazione medica del paziente?

Box 4: Azioni per la gestione delle interazioni farmacologiche

Se possibile, sospendere il farmaco causa dell’interazione. Alternative possono essere ridurre la dose o modificare il tempo di somministrazione.
Rivedere tutti i farmaci per appropriate indicazioni e indirizzarsi alla più bassa dose efficace.
Considerare la sostituzione dei farmaci sospetti con altri farmaci di simile efficacia ma con più basso potenziale di interazione.
Monitorare le concentrazioni del farmaco.
Essere preparati a sospendere farmaci piuttosto che continuare ad aggiungerne altri.
Prescrivere farmaci su una base regolare, invece che al bisogno.
Una volta scelto un ottimo profilo farmacologico, osservare il paziente abbastanza a lungo da raggiungere un equilibrio.
Documentare e comunicare ad altri professionisti di salute la gestione delle interazioni farmacologiche per accrescere la continuità della cura.

Conseguenze cliniche della politerapia negli anziani: attendere l’inatteso, pensare l’impensabile ⁽²⁾

Questo lavoro revisiona le potenziali conseguenze cliniche della politerapia negli anziani e gli errori comuni di somministrazione di farmaci che possono capitare. Le conseguenze includono reazioni avverse a farmaco, interazioni farmaco-farmaco, interazioni farmaco-malattia ed effetti medici a cascata. Sono anche revisionati gli errori di somministrazione, come la confusione fonetica, gli errori di dosaggio e gli errori di visualizzazione delle pillole. La prescrizione per gli anziani, per i quali i farmaci sono in ampio numero, è spesso un territorio inesplorato. Il medico deve aspettarsi l’inatteso e pensare l’impensabile nel paziente anziano, quando si va a confrontare con la politerapia e con le sue potenziali conseguenze.
È difficile seguire la sottile linea tra il beneficio e il rischio, quando si gestisce la politerapia nei pazienti anziani. La letteratura dimostra un solido beneficio nell’usare un regime polifarmacologico in alcuni stati di malattia per migliorare la risposta terapeutica e la qualità di vita, così come per diminuire morbilità e mortalità.
Alcuni esempi includono trattamenti antiretrovirali combinati per pazienti con HIV o molti farmaci concomitanti usati per il trattamento della tubercolosi e dell’infezione da Helicobacter Pylori. In aggiunta le linee guida esistenti raccomandano l’uso di più di un farmaco per il trattamento dell’ipertensione , dello scompenso cardiaco e degli eventi cardiaci post-ischemici.
Di contro, alcuni studi hanno dimostrato che il rischio potenziale di trattamenti inappropriati è più elevato nei pazienti anziani che assumono molti farmaci. Gli anziani ricevono una parte significativa della loro terapia da specialisti quali reumatologi, oncologi e cardiologi. Pochi specialisti ricevono il training e l’educazione necessaria per indirizzare i complessi problemi che ruotano intorno all’anziano. Ciò può riflettersi in prescrizione inappropriata per gli anziani (tabella 2). Nella tabella 3 sono riportate alcune comuni interazioni farmaco-cibo.

Tabella 2. Esempi di interazioni farmaco-malattia
Malattia	Farmaco	Problema
Ipertensione	Pseudoefedrina	Elevazione della pressione arteriosa
Ulcere gastroduodenali	FANS (esclusi i coxib) e salicilati	Esacerbazione o sviluppo di nuove ulcere
Ostruzione del tratto urinario	Anticolinergici, antistaminici, rilassanti muscolari, ossibutinina	Riduzione del flusso urinario
Malattia di Parkinson	Metoclopramide, antipsicotici convenzionali	Peggioramento della malattia di Parkinson
Stipsi	Calcio-antagonisti, anticolinergici, antidepressivi triciclici	Esacerbazione della stipsi

Tabella 3. Comuni interazioni farmaco-cibo
Farmaco o classe	Meccanismo di interazione	Potenziali complicazioni
Bifosfonati	Il cibo riduce l’assorbimento del farmaco	Aumentato rischio di fallimento terapeutico
Benzodiazepine	Bevande contenenti alcool	Aumentato rischio di depressione del SNC
Digossina	L’alto contenuto di fibre nella dieta riduce la biodisponibilità del farmaco	Aumentato rischio di fallimento terapeutico
Inibitori dell’HMG-CoA-reduttasi (simvastatina, atorvastatina)	Il succo di pompelmo inibisce il metabolismo del farmaco	Aumentato rischio di miopatia, rabdomiolisi, epatotossicità
Diuretici risparmiatori di potassio, ACE-inibitori	Cibi ricchi di potassio	Aumentato rischio di iperkaliemia
Metformina	Il cibo riduce l’assorbimento del farmaco	Gestione dell’alterazione del glucosio
Tetracicline	Prodotti caseari e cibo riducono la biodisponibilità del farmaco	Aumentato rischio di fallimento terapeutico
Levodopa	Il cibo ad alto contenuto proteico riduce l’assorbimento del farmaco	Aumentato rischio di fallimento terapeutico
Warfarin	I cibi ricchi di Vitamina K antagonizzano l’effetto anticoagulante	Ridotto effetto anticoagulante

Poiché le compagnie farmaceutiche producono continuamente nuovi farmaci, esse sono anche continuamente impegnate nel tentativo di creare nuovi nomi orecchiabili per pubblicizzare i loro prodotti. Storicamente ha sempre rappresentato un problema il fatto che i nomi dei farmaci avessero simili fonetiche per essere identificati.
La FDA ha revisionato circa 300 nomi di farmaci un anno prima che fossero messi in commercio e respinto circa un terzo dei nomi per questo scopo. Esempi di confusione fonetica riportati dall’FDA comprendono:

Sermone (nefazodone) per la depressione e Seroquel (quietapina) per la schizofrenia
Lamictal (lamotrigina) per l’epilessia e Lamisil (terbinafina) per le infezioni micotiche
Zantac (ranitidina) per il bruciore di stomaco e Zirtec (cetirizina) per le allergie e Ziprexa (olanzapina) per condizioni mentali
Celebrex (celecoxib) per l’artrite e Celexa (citalopram) per la depressione

I pazienti anziani possono essere anche più suscettibili alla confusione fonetica e questo sia per i loro ampi regimi farmaceutici sia per i problemi uditivi che sopraggiungono con l’età. Questa realtà unita alla nomenclatura simile dei farmaci può portare ad errori di assunzione dei farmaci.
Alcuni esempi comprendono un paziente anziano che assume:

Xanax (ansiolitico) per il bruciore di stomaco invece di Zantac
Clonopina (ansiolitico) per l’ipertensione invece di Clonidina
Nitrofurantoina (antibiotico) per l’angina pectoris invece di Nitroglicerina
Amaryl (ipoglicemizzante) per la demenza invece di Reminyl.

Gli errori di assunzione di farmaci possono essere insidiosi quando le conseguenze cliniche non sono severe. Questi errori spesso non sono scoperti a meno che il medico non esamini i farmaci assunti ad ogni visita. L’educazione del paziente e di chi se ne prende cura, durante ogni visita clinica, può essere l’unico modo per combattere la confusione fonetica. I medici dovrebbero anche mantenere la stessa nomenclatura quando possibile.

Focalizzare l’attenzione sull’aderenza ai farmaci può essere stressante per il paziente anziano, in quanto si confronta con i pesanti compiti di:

Tenersi al corrente di numerose pillole, della loro frequenza e del loro dosaggio
Identificare visivamente le pillole per il loro colore, la forma e quali sono intaccate per essere spezzate
Farne mucchietti per ingerirle 2 o 3 volte al giorno
Separare le “pillole necessarie” dal mucchietto di farmaci programmati
Tenere a mente quali pillole devono essere assunte con il cibo e l’acqua (ad es. bifosfonati) e per quali pillole è necessario evitare il succo di pompelmo (ad es. amlodipina, felodipina, atorvastatina, simvastatina) o prodotti caseari (ad es. tetracicline).

Box 5. Strategie nella gestione dei pazienti anziani con polifarmacia.

Adottare un approccio multidisciplinare che comprenda medici di famiglia, farmacisti, infermieri, dietisti ed altri providers
Condurre regolari e complete revisioni dei farmaci su tutte le prescrizioni, sui farmaci da banco e sui prodotti a base di erbe; esaminare i contenitori di farmaci dei pazienti per fare un controllo di eventuali errori di somministrazione.
Indagare eventuali eventi avversi quando il paziente riferisce nuovi sintomi
Indagare circa la dieta e lo stato nutrizionale e la presenza di interazioni farmaco-cibo.
Sospendere farmaci non necessari o inappropriati
Prescrivere farmaci che producano beneficio
Modificare l’attuale regime farmacologico
Semplificare i regimi di dosaggio, usare regimi con minori frequenze di dosi
Massimizzare la risposta terapeutica usando meno farmaci possibile
Incoraggiare la comunicazione efficace con i pazienti o con chi se ne prende cura
Identificare il supporto di caregiver
Educare il paziente/caregiver durante ogni visita clinica sulle indicazioni dei farmaci, gli scopi, la frequenza e il

Ridurre al minimo le reazioni avverse a farmaco nei pazienti anziani ⁽³⁾
I medici hanno bisogno di trovare i modi per ottimizzare i regimi farmacologici, quali la periodica revisione di tutti i farmaci in relazione ai criteri di Beers, evitando nuove prescrizioni per neutralizzare le reazioni avverse a farmaco. L’inserimento di avvisi computerizzati ed un approccio multidisciplinare possono ridurre gli eventi avversi.

Raccomandazioni cliniche	Grado di Evidenza
Identificare potenziali farmaci inappropriate usando i criteri di Beers e le linee guida CMS. ^(29,30)	C
Effettuare una revisione dei farmaci con ogni paziente, ogni 6-12 mesi, e con ogni cambio di farmaco. ⁽³¹⁾	C
Fare uno stretto monitoraggio dei pazienti che assumono farmaci psicotropi e di quelli che assumono più di quattro farmaci perchè essi sono a maggior rischio di cadute. ⁽³²⁾	B
Usare le domande Hamdy per decidere quali farmaci sospendere durante una revisione dei farmaci. ⁽³³⁾	C
Esplorare i trattamenti non farmacologici e considerare se i farmaci con provato beneficio sono ancora indicati. ^(33,34)	C
Stimare la funzionalità renale ed aggiustare in accordo il dosaggio dei farmaci. ⁽³⁵⁾	C
Prendere in considerazione di passare alle combinazioni di farmaci o ai dosaggi unici giornalieri per migliorare l’aderenza, facendo attenzione a bilanciare l’aumentata convenienza con l’aumento dei costi. ⁽³⁶⁾	C
Associare aiuti cognitivi ed educazione dei pazienti per migliorare l’aderenza. ⁽³⁷⁾	C
CMS = Centers for Medicare and Medicaid Services A = evidenza consistente, di buona qualità orientata al paziente; B = evidenza di qualità inconsistente o limitata orientata al paziente; C = consensus, evidenza orientata alla malattia, pratica comune, opinioni di esperti, o serie di casi.

Nel 1991, una consensus di esperti ha sviluppato i criteri di Beers, una lista di farmaci che in generale si dovrebbero evitare negli anziani, lista che è stata aggiornata nel 1997. Il gruppo di esperti ha anche identificato farmaci ad “alta gravità”, basandosi sul rischio che avvengano reazioni avverse combinato al significato clinico dell’esito. Un gruppo di esperti si è riunito nel 2002 per incorporare dati aggiuntivi e nuovi farmaci ^(29,38,39).
Questi criteri etichettano certi farmaci come “potenzialmente inappropriati”, sia per persone anziane in generale, sia per anziani con specifiche condizioni mediche. Vi è conflitto nella ricerca circa la capacità di questi criteri di predire eventi avversi, di migliorare la qualità di vita, o di diminuire i costi ^(40-42). Nonostante la mancanza di dati di esito e l’elaborazione di una lista più sfumata da parte di Zhan e coll. ⁽⁴³⁾, i criteri di Beers sono stati ampiamente adottati. La lista è lo strumento di ricerca più comunemente usato per studiare le pratiche prescrittive inappropriate. Questi criteri, quando applicati negli anziani, dimostrano che dal 14 al 24% dei pazienti ricevono potenziali farmaci inappropriati ⁽⁴⁴⁾.
I farmaci con un potenziale di eventi avversi a farmaco di maggiore gravità sono elencati nella tabella 4 ⁽³⁹⁾.
Per i pazienti che non hanno ancora iniziato l’assunzione di questi farmaci, tutti questi farmaci sono facilmente evitabili, poiché sono disponibili alternative sicure ed egualmente efficaci.
Non sempre è necessaria la sospensione in pazienti che ricevono trattamenti a lungo termine con uno di questi farmaci. Tuttavia, si dovrebbe usare la dose minima efficace piuttosto che aspettare finchè non si presenti un evento avverso e la sospensione dovrebbe essere fortemente considerata.

Tabella 4. Terapie farmacologiche con alto potenziale di esiti avversi gravi in pazienti anziani (Criteri di Beers)
Farmaco o classe	Problema
Amiodarone	Aumentato rischio di allungamento dell’intervallo QT e della torsione di punta
Amitriptilina	Forti proprietà anticolinergiche e sedative, esistono antidepressivi più sicuri
Amfetamine e anoressizzanti	Potenziale aumento del rischio di ipertensione, angina ed infarto del miocardio; causano dipendenza
Antistaminici anticolinergici (ad es. clorfeniramina, difenidramina, idrossizina, ciproeptadina, prometazina e dexclorfeniramina)	Sono da preferire per le reazioni allergiche antistaminici non anticolinergici
Barbiturici (tranne fenobarbital)	Maggiore incidenza di eventi avversi rispetto ad altri sedativi ed ipnotici; effetto additivo
Benzodiazepine a lunga durata d’azione (clordiazepossido, diazepam, flurazepam)	Sedazione prolungata che incrementa il rischio di cadute e di fratture.
Benzodiazepine, a breve durata d’azione (lorazepam > 3 mg; oxazepam > 60 mg; alprazolam > 2 mg; temazepam > 15 mg; triazolam > 0.25 mg)	Sono più sicure dosi minori
Clorpropamide	Emivita prolungata nei pazienti anziani, il che può causare ipoglicemia
Tiroide secca	Può avere eventi avversi cardiaci
Digossina in dosi > 0.125 mg/die	Aumentato livello sierico negli anziani per la ridotta capacità di escrezione renale
Disopiramide	I potenti anticolinegici riducono la funzionalità cardiaca e possono causare scompenso cardiaco
Doxepina	Fortemente anticolinergico e sedativo; esistono antidepressivi più sicuri
Fluoxetina	La lunga emivita aumenta la stimolazione del SNC, i disturbi del sonno e l’agitazione; esistono antidepressivi più sicuri
Antispastici GI (diciclomina, iosciamina, clidinium)	Fortemente anticolinergicci alle dosi efficaci nei pazienti anziani
Guanadrel	Può dare ipotensione ortostatica
Guanetidina	Può dare ipotensione ortostatica
Indometacina	Da più eventi avversi SNC di altri FANS
Ketorolac	Da eventi avversi GI
Lassativi (bisacodil, cascara sagrada)	I lassativi da contatto possono peggiorare la funzionalità intestinale
Meperidina	Non è un analgesico orale efficace, i metaboliti possono accumularsi e dare vertigini
Meprobamato	Fortemente additivo e sedativo
Mesoridazina	Può causare sintomi extrapiramidali e sul SNC
Metildopa	Può causare bradicardia e peggiorare la depressione
Metiltestosterone	Può peggiorare l’ipertrofia prostatica e i problemi cardiaci
Rilassanti muscolari (metocarbamol, carisoprodol, clorzoxazone, metaxalone, ciclobenzaprina, ossibutinina)	La loro efficacia è discutibile, possono causare eventi avversi anticolinergici e dare debolezza e sedazione
Nifedipina	Può causare ipotensione e stipsi
Nitrofurantoina	Può peggiorare il danno renale
FANS, a lunga emivita (naprossene, oxaprozina, piroxicam)	Il loro uso a lungo termine aumenta il rischio di sanguinamento GI, di ipertensione, di scompenso cardiaco e di insufficienza renale
Orfenadrina	Fortemente anticolinergico e sedativo
Pentazocina	Causa più eventi avversi SNC di altri narcotici, incluse confusione ed agitazione
Tioridazina	Può causare sintomi SNC ed extrapiramidali
Trimetobenzamide (ondansetron)	Meno efficace di altri antiemetici; causa eventi avversi extrapiramidali
SNC = sistema nervosa centrale; GI = gastrointestinale

Box 6. Domande da porre durante una revisione dei farmaci (le domande Hamdy)

L’indicazione per la quale il farmaco è stato originariamente prescritto è ancora presente?
Vi sono duplicazioni nella terapia farmacologica (ad es. stessa classe)? Sono possibili semplificazioni?
Il regime include farmaci prescritti per una reazione avversa? Se sì, si può sospendere il farmaco che l’ha originata?
E’presente un dosaggio che può avere probabilità di essere subterapeutico o tossico per l’età del paziente e lo stato della funzionalità renale?
E’ presente qualche interazione significativa farmaco-farmaco o farmaco-malattia?

Nonostante i problemi riguardanti la iperprescrizione, molte condizioni restano sotto-diagnosticate o sotto-trattate. Per esempio, una recente revisione di anziani assistiti in centri diurni, ha trovato che il 60% di questi con una storia di infarto miocardico non aveva ricevuto aspirina e che il 76% non aveva ricevuto un beta-bloccante ⁽⁴⁵⁾.

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