Iperkaliemia da farmaci

Alessandra Russo. Dipartimento Clinico Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina

L’iperkaliemia può scatenare l’insorgenza di aritmie cardiache che mettono in pericolo la vita e che dovrebbero essere trattate con urgenza, anche se le modifiche del tracciato elettrocardiografico spesso non sono correlate all’entità dell’alterazione dei livelli di potassio.
Di solito l’iperkaliemia è causata da una combinazione di fattori; tuttavia, sono più spesso implicati l’insufficienza renale e i farmaci. In particolare, l’aumentato impiego di farmaci che interagiscono con il sistema renina-angiotensina-aldosterone ha determinato un incremento nella prevalenza dell’iperkaliemia.
Il problema dell’iperkaliemia è stato affrontato in un articolo pubblicato di recente sul BMJ ⁽¹⁾.

Per iperkaliemia si intende una concentrazione di potassio serico >5,5 mmol/L. Spesso è asintomatica e si riscontra casualmente effettuando gli esami di laboratorio di routine.
Quando si manifesta, i sintomi sono aspecifici e soprattutto sono correlati alla funzionalità muscolare (parestesie, debolezza muscolare, senso di affaticamento) o cardiaca (palpitazioni).

La prevalenza nella popolazione generale non è nota; tuttavia, si ritiene che si verifichi in 1-10% dei pazienti ricoverati in ospedale ⁽²⁾.
Il potassio, il catione maggiormente presente nell’organismo umano (98% nei liquidi intracellulari, 2% in quelli extracellulari), svolge un ruolo chiave nella conduzione degli impulsi nervosi e nella contrazione muscolare. Pertanto, un’alterazione dei livelli plasmatici può esercitare effetti profondi sulla funzione nervosa, muscolare e cardiaca.
L’iperkaliemia può essere dovuta a riduzione dell’escrezione di potassio o ad aumentato rilascio dalle cellule. In >75% dei casi di iperkaliemia, la causa è rappresentata da una riduzione dell’escrezione dovuta ad insufficienza renale. Anche l’ipoaldosteronismo iporeninemico può determinare l’insorgenza di iperkaliemia.

Farmaci che causano iperkaliemia
I farmaci possono interferire con l’omeostasi del potassio promuovendo il passaggio transcellulare di potassio o alterando l’escrezione renale di potassio (ad esempio tramite effetti sull’azione dell’aldosterone, sul rilascio di sodio o sulla funzionalità dei tubuli collettori) ^(2-4) (tabella).
In uno studio prospettico su 242 soggetti ricoverati in ospedale per iperkaliemia, il 63% dei pazienti stava assumendo farmaci che interferiscono con il potassio. Il rischio di iperkaliemia è particolarmente elevato quando tali farmaci vengono somministrati a pazienti con insufficienza renale.
Gli anziani e i pazienti con diabete sono particolarmente suscettibili. Pertanto, i medici devono prescrivere tali farmaci con cautela in queste popolazioni; è meglio iniziare con basse dosi e rivalutare le concentrazioni seriche di potassio entro una settimana dall’inizio della terapia e ad ogni aumento della dose.
La frequenza con cui effettuare il monitoraggio serico del potassio dipende dal livello dell’alterazione renale, dalla presenza di diabete e dall’uso concomitante di altri farmaci che inducono iperkaliemia.
È opportuno porre particolare cautela in pazienti con alterazioni della conduzione cardiaca, in cui anche minimi aumenti del potassio serico possono precipitare severe aritmie.

Gli ACE-inibitori e i sartani sono sempre più utilizzati per proteggere la funzionalità renale e ridurre la mortalità cardiovascolare in pazienti ad alto rischio, soprattutto in quelli con diabete.
Alterando la secrezione di aldosterone e riducendo la perfusione renale (e la velocità di filtrazione glomerulare), limitano l’escrezione di potassio dai reni.
Tuttavia, nei pazienti con normale funzionalità renale non causano di solito iperkaliemia.
Gli antagonisti dei recettori dell’aldosterone di solito vengono prescritti per trattare i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, in quanto lo studio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) ha evidenziato che l’aggiunta di spironolattone al trattamento standard è associata ad una significativa riduzione della morbilità e della mortalità ⁽⁵⁾. Un’iperkaliemia grave si è verificata solo nel 2% dei pazienti in studio; tuttavia, erano stati esclusi i pazienti che al basale avevano elevati livelli di creatinina o kaliemia e sono stati eseguiti regolari controlli della kaliemia per tutta la durata dello studio, condizioni poco rappresentative della quotidianità della pratica clinica (analisi successive evidenziarono un aumento della percentuale di ricoveri e di mortalità per iperkaliemia). Il rischio di sviluppare iperkaliemia è maggiore se questi farmaci sono assunti in concomitanza ad ACE-inibitori o sartani, soprattutto nei soggetti anziani con insufficienza renale ^(6,7).
I FANS inibiscono la secrezione di renina (portando ad ipoaldosteronismo e riduzione dell’escrezione di potassio) e possono alterare la funzionalità renale. Questi farmaci devono essere prescritti con cautela in pazienti con diabete e insufficienza renale, soprattutto se stanno assumendo in concomitanza ACE-inibitori o sartani ⁽⁸⁾.

Trattamento
L’iperkaliemia di grado lieve-moderato può essere trattata con un diuretico dell’ansa per aumentare l’escrezione urinaria di potassio. Inoltre, è necessario ridurre la quantità di potassio nella dieta e limitare o sospendere l’assunzione di farmaci che possono aumentare le concentrazioni di potassio serico. Nei pazienti con insufficienza renale, il diuretico potrebbe non essere efficace e possono essere necessarie altre misure, inclusa la dialisi.
Le forme severe di iperkaliemia mettono in pericolo la vita in quanto possono causare effetti cardiaci e neuromuscolari catastrofici, come l’arresto cardiaco e la paralisi dei muscoli respiratori.
Pertanto, è necessario un trattamento immediato e aggressivo. La maggior parte delle autorità regolatorie ritiene che un valore >6mmol/L associato ad alterazioni dell’ECG o >6,5 mmol/L a prescindere dall’ECG rappresenti un’iperkaliemia severa che necessita di trattamento urgente.
Una revisione sistematica Cochrane, pubblicata nel 2005 ⁽⁹⁾, sugli interventi di emergenza dell’iperkaliemia ha raccomandato che il trattamento immediato preveda 3 step:s

stabilizzare la funzionalità del miocardio per ridurre la suscettibilità alle aritmie ventricolari. La somministrazione endovenosa di calcio viene utilizzata per antagonizzare direttamente gli effetti di membrana dell’iperkaliemia, stabilizzando la conduzione cardiaca. L’infusione di calcio non altera il livello serico di potassio, ma possono essere osservati benefici sull’ECG dopo 1-3 minuti dalla somministrazione e l’effetto può durare per 30-60 minuti. È opportuno porre cautela nei pazienti in trattamento con digossina, in quanto il calcio potenzia la tossicità miocardica da digossina ⁽¹⁰⁾;
la somministrazione di insulina o di beta-2 agonisti induce il passaggio del potassio dal comparto extracellulare a quello intracellulare in modo da ridurre rapidamente il potassio serico;
la somministrazione di potenti diuretici dell’ansa favorisce l’escrezione renale di potassio, aumentando il flusso urinario e il rilascio del sodio. Tali farmaci sono efficaci solo se la funzionalità renale è adeguata. Tuttavia, nei casi di iperkaliemia severa e con insufficienza renale cronica avanzata, la dialisi rappresenta il trattamento definitivo.

Per evitare le recidive, è opportuno valutare attentamente la terapia farmacologica del paziente in modo da evitare o ridurre la somministrazione di farmaci che aumentano la ritenzione di potassio.
Inoltre, bisogna consigliare di ridurre l’assunzione di potassio con la dieta.
I diuretici possono essere utili per aumentare la perdita renale di potassio. In particolare i tiazidici possono essere utilizzati in soggetti con funzionalità renale integra, ma risultano inefficaci quando la velocità di filtrazione glomerulare è <40 ml/min. In questi casi è preferibile utilizzare i diuretici dell’ansa come la furosemide. Il fludrocortisone può essere utilizzato in pazienti con ipoaldosteronismo iporeninemico, anche se può causare ritenzione idrica e ipertensione e deve essere impiegato con cautela, soprattutto in pazienti con diabete di tipo 2, che spesso sono anche ipertesi.

Tabella. Farmaci che causano iperkaliemia
Farmaci che alterano il passaggio transmembrana del potassio	Beta-bloccanti Digossina Soluzioni iperosmolari (mannitolo, glucosio) Suxametonio Aminoacidi cationici per via endovenosa
Agenti contenenti potassio	Supplementi di potassio Sostitutivi salini Erbe medicinali (es. alfalfa, tarassaco, equiseto, euforbia ed ortica) Eritrociti conservati (l’emolisi rilascia potassio)
Farmaci che riducono la secrezione di aldosterone	ACE-inibitori Sartani FANS Eparine Antifungini (ketoconazolo, fluconazolo, itraconazolo) Ciclosporina Tacrolimus
Farmaci che bloccano il legame dell’aldosterone al recettore per i mineralcorticoidi	Spironolattone Eplerenone Drospirenone
Farmaci che inibiscono l’attività dei canali del sodio a livello epiteliale	Diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, triamterene) Trimetoprim Pentamidina