Nell’ulcera peptica emorragicaèopportuno continuare la terapia con aspirina a basse dosi?

Maria Antonietta Catania. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università di Messina

L’aspirina, ampiamente utilizzata nel trattamento di malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, specie nelle persone anziane, si associa ad un aumento di 2-3 volte del rischio di ulcera peptica (UP) emorragica dose-dipendente. Il rischio non si riduce con l’uso cronico, aumenta ulteriormente con l’uso concomitante di altri antiaggreganti e non sembra si sviluppi una tolleranza agli effetti gastrolesivi.
In presenza di UP emorragica il protocollo prevede trattamento endoscopico, somministrazione di terapia antisecretiva e sospensione dell’antiaggregante fino a guarigione dell’ulcera.
Tuttavia, nel periodo di sospensione della terapia antiaggregante c’è il rischio di eventi cardio- e cerebrovascolari anche fatali.
In questi casi, il bilancio rischio/beneficio della terapia antiaggregante è rappresentato da una stima della possibilità che si sviluppino delle emorragie ricorrenti verso un evento trombotico.
Di recente è stato pubblicato un articolo sulla rivista Annals of Internal Medicine, relativo ad un RCT verso placebo in doppio cieco, per stabilire se una terapia acido-soppressiva conferisce una protezione sufficiente a permettere un precoce ripristino della terapia con aspirina dopo emostasi endoscopica.

Nello studio sono stati randomizzati 78 pazienti ad aspirina (80 mg/die) e 78 pazienti a placebo nelle 8 settimane immediatamente successive al trattamento endoscopico. Tutti i pazienti arruolati (n=156) sono stati sottoposti a trattamento endoscopico entro 24 ore dall’inizio dell’emorragia e trattati con un’iniezione in bolo di pantoprazolo 80 mg, seguita dall’infusione di pantoprazolo 8 mg/h per 72 ore. In seguito, i pazienti hanno ricevuto un trattamento per via orale (pantoprazolo 40 mg/die) fino al termine dello studio.
L’end point primario era la ricorrenza di un’emorragia dell’ulcera (con conferma endoscopica) entro 30 giorni, mentre gli end point secondari includevano la mortalità per tutte le cause, la mortalità attribuita ad un evento cardiovascolare, cerebrovascolare o a complicanze gastrointestinali, la necessità di trasfusioni ed interventi chirurgici, la durata della degenza ospedaliera, la ricorrenza di eventi ischemici acuti (sindrome coronarica acuta ed accidenti cerebrovascolari).

Circa il 15% dei pazienti ha sviluppato un evento emorragico gastrointestinale durante il ricovero, attribuito ad altre condizioni mediche; nessuno dei pazienti arruolati ha ricevuto altri antiaggreganti, altri inibitori di pompa (IPP) o terapia con antiacidi, FANS, corticosteroidi o warfarin.
Su 22 casi di sospetta emorragia gastrointestinale superiore, ne sono stati confermati 12 (8 nel gruppo randomizzato ad aspirina e 4 nel gruppo placebo).
Gli eventi emorragici entro 30 giorni hanno interessato il 10,3% dei pazienti randomizzati ad aspirina vs il 5,4% del gruppo placebo (differenza: 4,9 punti percentuali; IC 95% da -3,6 a 13,4; HR 1,9; 0,6-6).
Il numero complessivo di unità di sangue trasfuse e la degenza ospedaliera sono risultati simili tra i 2 gruppi e solo in 1 paziente del gruppo placebo si è reso necessario un intervento chirurgico.
Una paziente (78 anni, con malattia coronarica ischemica e gangrena alle dita dei piedi) trattata con aspirina è deceduta dopo 30 giorni dalla randomizzazione per scompenso cardiaco congestizio, nonostante l’esito positivo dell’emostasi endoscopica di un’ulcera duodenale sanguinante aspirina-correlata. Nel gruppo placebo sono deceduti 10 pazienti (5 per complicanze vascolari, 3 per complicanze gastrointestinali, 2 per polmonite).
La mortalità a 30 giorni era inferiore nel gruppo trattato con aspirina rispetto a placebo (1,3% [0%-3,8%] vs 9% [2,7%-15,3%]; differenza 7,7 punti percentuali [0,9-14,5]; HR 0,2 [0,05-0,90]), dato confermato anche dall’analisi di Kaplan–Meier per la mortalità totale a 8 settimane (1,3% [0%-3,8%] vs 12,9% [5,5-20,3]; differenza 11,6 punti percentuali [3,7-19,5]; HR 0,2 [0,06-0,60].
Il tasso di mortalità attribuito a complicanze cardiovascolari, cerebrovascolari o gastrointestinali era inferiore con aspirina rispetto a placebo (1,3% [0%-3,8%] vs 10,3% [3,4%-17,2%]; differenza: 9 punti percentuali [1,7-16,3]; HR 0,2 [0,05-0,70]).
Nell’analisi primaria della mortalità a 30 giorni sono stati esclusi i pazienti che non avevano avuto sanguinamenti ricorrenti. L’incidenza cumulativa aggiustata per l’emorragia ricorrente a 30 giorni è risultata del 10,3% nei pazienti trattati con aspirina vs 5,1% nel gruppo placebo.
Sono stati registrati 6 eventi ischemici acuti non fatali (2 nel gruppo trattato e 4 nel gruppo placebo); 14 pazienti trattati con aspirina hanno sviluppato eventi avversi vs 3 nel gruppo placebo.
In presenza di IPP, la continuazione della terapia con aspirina in pazienti con UP emorragica non equivale all’interruzione dell’aspirina in termini di rischio di ricorrenza degli eventi emorragici, mentre una sospensione prolungata dell’aspirina aumenta il tasso di mortalità.
In pazienti con un rischio emorragico più alto, le linee guida raccomandano l’impiego della dose più bassa di aspirina, ma non fanno riferimento ad un’eventuale sospensione della stessa.

Nel presente studio, una precoce riassunzione di aspirina ha portato ad un aumento del 50% del rischio di emorragia ad un mese, ma i tassi di mortalità (soprattutto per cause cardiovascolari) erano più elevati quanto l’aspirina veniva sospesa fino alla guarigione dell’ulcera.
La differenza nel tasso di mortalità rimane significativa, anche se si escludono i decessi dovuti a complicanze gastrointestinali.
L’effetto protettivo degli antiaggreganti sembra superarne la potenziale tossicità gastrointestinale.

Nei soggetti trattati con basse dosi di aspirina che hanno un’ulcera peptica sanguinante, continuare la terapia con aspirina può aumentare il rischio di emorragie ricorrenti, ma potenzialmente riduce il tasso di mortalità.
Potrebbe essere presa in considerazione, nei pazienti con ulcere emorragiche e malattie cardiovascolari, una strategia che preveda la precoce riassunzione di aspirina in associazione ad IPP. Questa strategia, che in teoria minimizza il rischio emorragico e quello ischemico, necessita di ulteriori conferme.
Fino a quando non saranno disponibili dati aggiuntivi per una migliore gestione di questi pazienti, i medici devono contare su evidenze limitate e ricordarsi che il paziente deve essere considerato nel suo complesso, senza focalizzare l’attenzione su un solo apparato a discapito di un altro.

Nell’ulcera peptica emorragica è opportuno continuare la terapia con aspirina a basse dosi?