Antipertensivi e rischio di infarto miocardico e stroke

Maria Antonietta Catania. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di Messina

Di recente sul BMJ ⁽¹⁾, è stato pubblicato un articolo relativo ad uno studio caso-controllo che ha valutato l’associazione tra diversi regimi terapeutici antipertensivi e rischio di infarto miocardico e stroke. I regimi presi in considerazione includevano diuretici+beta-bloccanti (BB), diuretici+ACE-inibitori (ACE-I) o sartani (angiotensin receptor blockers, ARB) e diuretici+calcio-antagonisti (calcium channel blockers, CCB). Di seguito viene riportata un’ampia sintesi dell’articolo.

L’ipertensione non trattata è fortemente associata ad infarto miocardico, stroke e insufficienza cardiaca. Sulla base dei risultati di studi clinici e metanalisi, diverse linee guida raccomandano l’uso di basse dosi di diuretici sia come monoterapia che in associazione.
Tuttavia, non è noto quale sia il farmaco di seconda linea più utile nella prevenzione delle malattie cardiovascolari in pazienti trattati con basse dosi di diuretici e che hanno bisogno di un trattamento aggiuntivo per ottenere un adeguato controllo pressorio.

Nello studio, i partecipanti sono stati identificati fra i pazienti arruolati nel Group Health Cooperative.

Su 1305 pazienti (211 avevano avuto un primo infarto, 142 un primo episodio di stroke e 952 controlli), 629 sono stati trattati con diuretici+BB, 273 con diuretici +CCB, 403 con diuretici+ACE-I o ARB.

Rispetto all’associazione diuretici+BB, il trattamento con diuretici+CCB è risultato associato ad un rischio maggiore di infarto miocardico (OR 1,93; IC 95% 1,34-2,77), anche dopo aggiustamento per età, sesso, index date, abitudine al fumo e colesterolemia totale (1,98; 1,37-2,87). Il rischio di stroke era simile per entrambi i trattamenti (OR aggiustato 1,02; 0,63-1,64). Un aumento del rischio di infarto miocardico è stato osservato anche quando la terapia diuretica si limitava ai tiazidici (2,08; 1,41-3,09) e quando venivano esclusi i pazienti con index date anteriore al 1994 (1,95; 1,24-3,08).
Rispetto all’associazione diuretici+BB, il trattamento con diuretici+ACE-I o ARB potrebbe essere associato ad un rischio inferiore di infarto miocardico e stroke (infarto: 0,76; 0,52-1,11; stroke: 0,71; 0,46-1,10); tuttavia, non è possibile escludere che tale associazione sia stata dovuta al caso. La differenza nel rischio di stroke tra i 2 regimi terapeutici era più marcata quando l’analisi veniva limitata allo stroke ischemico (0,56; 0,33-0,96).
Tra i pazienti trattati con diuretici+CCB, il rischio stimato di infarto miocardico aumentava all’aumentare della dose di CCB (a dose bassa 1,53; 0,82-2,87; a dose alta 2,19; 1,12-4,27), mentre nei pazienti trattati con ACE-I o ARB il rischio stimato di infarto miocardico si riduceva all’aumentare della dose di ACE-I o ARB (a dose bassa 1,56; 0,77-3,16; a dose alta 0,61; 0,34-1,10).
Limitando l’analisi ai farmaci più utilizzati per ogni classe, è stato osservato che, rispetto all’associazione diuretici+atenololo, l’uso di diuretici più uno dei due CCB più prescritti si associava ad un aumento del rischio di infarto miocardico (verapamil: 2,24; 1,33-3,77; felodipina: 2,38; 1,16-4,89). L’uso di diuretici+lisinopril potrebbe essere associato ad un ridotto rischio di stroke (0,64; 0,39-1,05) e di infarto miocardico (0,81; 0,54-1,22), ma entrambe le stime non sono risultate significative.
Nei sottogruppi definiti per età, sesso, livello di glicemia, pressione sistolica pre-trattamento, pressione sistolica trattata e durata dell’ipertensione, rispetto all’associazione diuretici+BB, il rischio relativo di infarto miocardico legato all’uso di diuretici+CCB era simile per tutti i parametri considerati, ad eccezione della durata dell’ipertensione, in quanto l’associazione era limitata alla durata più breve rispetto a quella media (p=0,01). Il rischio di stroke era simile in tutti i sottogruppi sia per i trattati con diuretici+CCB sia per i trattati con diuretici+BB. Anche il rischio di infarto miocardico e stroke nei trattati con diuretici+ACE-I o ARB era simile tra i sottogruppi.

Secondo i risultati di questo studio caso-controllo condotto su pazienti a rischio relativamente basso, l’uso di diuretici+CCB si associa ad un rischio maggiore di infarto miocardico rispetto alle associazioni diuretici+BB o diuretici +ACE-I o ARB. Questi risultati supportano le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), che non raccomandano l’associazione diuretici+CCB.