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Non somministrare integratori a base di ferro in donne in gravidanza senza anemia

Maria Caruso e Alessandra Russo. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di Messina

Sulla rivista Prescrire è stato pubblicato un articolo relativo all’utilizzo di integratori a base di ferro da parte di donne in gravidanza non anemiche ⁽¹⁾. Di seguito viene riportata una sintesi dell’articolo.

Sia una carenza che un eccesso di ferro possono provocare effetti avversi per la salute.
L’anemia da carenza di ferro (sideropenica) è generalmente definita come anemia microcitica ipocromica con valori di ferritina <12 mcg/L. Durante la gravidanza, l’anemia sideropenica è associata ad un aumento del rischio di parto prematuro e di basso peso alla nascita. I livelli di emoglobina (Hb) scendono durante il 2° e 3° trimestre di gravidanza, a causa dell’emodiluizione.

L’anemia viene definita tale:

Le conseguenze della carenza di ferro durante la gravidanza sono difficili da determinare. Un livello di Hb <9 g/dl è associato ad un aumento del rischio di mortalità materna e neonatale e di malattie infettive.

L’accumulo di ferro può causare emocromatosi, con un rischio di complicanze cardiache ed endocrine. Due trial comparativi forniscono informazioni utili sulle potenziali conseguenze per la madre e il figlio dell’assunzione di ferro in donne gravide non anemiche ^(2,3).
Un trial è stato condotto in Iran e un altro in Messico.

• E’ stato condotto un RCT in doppio cieco in Iran in 6 unità di ostetricia e ginecologia ⁽²⁾. Sono state randomizzate 750 donne gravide (età 17-35 anni), tutte con un livello di Hb >13,2 g/dl all’inizio del 2° trimestre. A 370 donne è stato prescritto un supplemento di ferro (50 mg/die per os), dall’inizio del 2° trimestre, mentre 357 donne hanno ricevuto placebo. La dose di ferro era inferiore a quella generalmente utilizzata per prevenire la carenza di ferro (60-120 mg/die).
  Furono escluse le donne con gravidanze multiple, mentre quelle incluse nello studio avevano un indice di massa corporea compreso nel range 19,8-26 kg/m2, non erano fumatrici, non avevano una storia di asma o di ipertensione arteriosa cronica, nè avevano fattori di rischio per parto prematuro. Tutte le donne assumevano anche acido folico (1 mg/die), per un periodo non specificato. Il follow-up è durato fino a 6 settimane dopo il parto.
  Durante lo studio sono state perse al follow-up 21 donne, mentre 2 donne nel gruppo placebo considerate anemiche durante il 3° trimestre sono state escluse (non sono state osservate differenze significative fra i gruppi).
  Alla fine di questo trial, il numero di donne con ipertensione arteriosa era superiore nel gruppo trattato con ferro rispetto al gruppo esposto a placebo (2,7% vs 0,8; p=0,05). Gli autori non hanno specificato i valori di cut-off utilizzati per definire l’ipertensione arteriosa.
  Nel gruppo che ha ricevuto la somminyistrazione di ferro, è stato più frequente il riscontro di basso peso alla nascita nei figli (15,7% vs 10,3%; p=0,035).
  I due gruppi non differivano rispetto ai fattori di rischio per minaccia di parto prematuro, mortalità perinatale, durata della gravidanza, aumento di peso della madre, numero di parti cesarei o il punteggio di Apgar a 10 minuti.

• Lo studio randomizzato messicano ha confrontato i livelli di emoglobina con gli esiti della gravidanza in donne che hanno assunto un supplemento di ferro giornaliero o settimanale ⁽³⁾.
  Iniziando alla 20° settimana di gestazione, 120 donne, tutte con livelli di emoglobina >11,5 g/dl, sono state randomizzate a ricevere un supplemento di ferro 60 mg/die (56 donne) oppure 120 mg 1 volta la settimana (60 donne). Le compresse di ferro contenevano anche acido folico e vitamina B12.
  Alla 28° settimana di gravidanza il livellyo di emoglobina era >14,5 g/dl in 6 donne che ricevevano la dose giornaliera e in 1 donna che riceveva la dose settimanale.
  Fra queste 7 donne con elevati livelli di emoglobina, 2 hanno avuto un bambino con basso peso alla nascita e 3 hanno avuto un parto prematuro.
  Fra le altre 109 donne, con livelli di emoglobina <14,5 g/dl, solo 5 hanno avuto un bambino con un basso peso alla nascita e 6 hanno avuto un parto prematuro.
  Fra le donne con alti livelli di emoglobina, il rischio relativo di basso peso alla nascita era di 6,23 (IC 95% 1,46-26,57) e il rischio relativo di nascita pretermine era di 7,78 (2,45-24,74).

• Sono stati ottenuti risultati differenti in un trial randomizzato in doppio cieco ⁽⁴⁾, che ha confrontato il peso della nascita e il tasso di prematurità e di basso peso alla nascita nei bambini nati da 429 donne, in base all’esposizione giornaliera ad un supplemento vitaminico contenente 30 mg di ferro durante la gravidanza. Le donne sono state arruolate prima della 20° settimana di gravidanza e tutte avevano un livello di emoglobina >11 g/dl al basale. Le donne sono state esposte ad un supplemento vitaminico fino alla 26-29° settimana di gestazione.
  Le donne hanno assunto compresse ycontenenti ferro in 218 casi e senza ferro in 211 casi. In media, nel gruppo esposto al supplemento di ferro, alla nascita i neonati pesavano 108 g in più (p=0,03) e le nascite premature sono risultate meno frequenti (8% vs 14%; p=0,05).
  Tuttavia, questi risultati devono essere interpretati con cautela, poiché molte donne sono state perse al follow-up.

• È stato condotto uno studio epidemiologico su 173.031 donne in gravidanza, che hanno partorito un neonato vivo per valutare la correlazione tra i livelli di emoglobina della madre e stato di salute del neonato ⁽⁵⁾.
  Rispetto alle madri con livelli normali di emoglobina durante il 1° e il 2° trimestre, le donne con livelli di emoglobina >14,9 g/dl alla 12° settimana o >14,4 g/dl alla 18° settimana avevano una probabilità, rispettivamente, 1,27 e 1,79 volte superiore di partorire bambini con basso peso alla nascita; entrambe le differenze erano statisticamente significative. Al contrario, non sono state osservate differenze nella frequenza di parti pretermine. L’assunzione di ferro non è stata analizzata.

In pratica: l’eccesso di ferro può risultare pericoloso anche durante la gravidanza
All’inizio del 2009, i dati evidenziavano che un eccessivo supplemento di ferro durante la gravidanza aumenta il rischio di basso peso alla nascita e di nascita pretermine, così come di ipertensione materna. E’ stato ipotizzato che un elevato livello di emoglobina durante la gravidanza potrebbe aumentare il rischio di infarto della placenta e così ridurre l’infusione placentare e rallentare la crescita del feto.
In pratica i supplementi di ferro non devono essere prescritti senza una buona motivazione. Una dieta bilanciata è il miglior modo per prevenire l’anemia da carenza di ferro durante la gravidanza ^(1,3). Il supplemento di ferro è giustificato in presenza di anemia da carenza di ferro, ma richiede uno stretto monitoraggio. E’ importante non somministrare supplementi di ferro in donne gravide senza anemia, i cui livelli di emoglobina sono >11 g/dl durante il 1° e 3° trimestre e >10,5 g/dl durante il 2° trimestre.

Bibliografia

1. Prescrire International 2009; 18: 261-2.
2. Ziaei S et al. A randomized placebo-controlled trial to determine the effect of iron supplementation on pregnancy out come in pregnant women with haemoglobin ≥13,2 g/dl. BJOG 2007; 114: 684-688.
3. Casanueva E et al.Weekly iron as safe alternative to daily supplementation for nonanemic pregnant women. Arch Med Res 2006; 37: 674-682.
4. Siega-Riz AM et al. The effects of prophylactic iron given in prenatal supplements on iron status and birth outcomes: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 512-519.
5. Scanlon KS et al. High and low haemoglobin levels during pregnancy: differential risk for preterm birth and small for gestational age. Obstet Gynecol 2000; 96: 741-748.

Link

• Supplementi dietetici Maxum Matragen e Maxum Multi-Vite: controindicati durante la gravidanza e l’allattamento. Ministero della Salute canadese maggio 2009

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