Insonnia e rimedi erboristici: quale efficacia, ma soprattutto, quale sicurezza?
(Maria Antonietta Catania, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università di Messina)

Sulla Rewiev Prescrire ⁽¹⁾ è stato riportato un lavoro che esamina il trattamento dell’insonnia con le erbe medicinali. Vengono affrontati due problemi di tali rimedi, l’efficacia e la sicurezza anche alla luce del fatto che in Francia sono approvate circa 20 piante utilizzate nella produzione di medicamenti tradizionali usati per problemi di insonnia. Quella che segue è un’ampia sintesi di tale lavoro.

L’insonnia è un disagio, piuttosto comune, espresso da un paziente che trova difficoltà ad addormentarsi o a mantenere lo stato di sonno o per il quale la durata del sonno è troppo breve o non sufficientemente ristoratrice ⁽²⁾. Per affrontarla, dovrebbe essere evitato l’uso cronico di farmaci ipnotici, che possono indurre dipendenza ed eventi avversi, talvolta frequenti e potenzialmente gravi, soprattutto negli anziani ⁽³⁾. Esistono misure non farmacologiche (es. terapia cognitiva o comportamentale), che sono efficaci quasi quanto le benzodiazepine e che sono soddisfacenti per molti pazienti ^(4,5).
Fra i rimedi dell’insonnia sono anche annoverati quelli erboristici, tradizionalmente impiegati per le loro proprietà sedative.

Erbe medicinali autorizzate per l’insonnia
In Francia, a partire dal 1998 esiste una lista, pubblicata dall’Agenzia francese di sicurezza sanitaria dei prodotti medicinali (Afssaps), delle 19 piante medicinali (tabella), che possono essere incluse nei rimedi erboristici.

La vendita é autorizzata poiché tali erbe sono “usate tradizionalmente nel trattamento sintomatico degli stati neurotonici in adulti e bambini, soprattutto nei disturbi minori del sonno” ⁽⁶⁾.
Ciò significa, secondo l’Afssaps, che la tradizione e non i dati clinici supportano l’evidenza di efficacia.

Erbe medicinali autorizzate per l’insonnia, evidenze scientifiche

Melissa, fiori d’arancio, tiglio e verbena.
Delle piante della lista queste 4 sono in vendita anche fuori delle farmacie ⁽⁷⁾. Non sembrano essere tossiche o provocare effetti avversi. Anche se la loro efficacia non è stata valutata, non c’è motivo per cui non debbano essere assunte sotto forma di tè.

Ballotta nigra
Ha un rapporto rischio/beneficio negativo. L’efficacia nei pazienti con disturbi del sonno non è stata stabilita e contiene alcaloidi diterpenici strettamente correlati a quelli responsabili dell’epatotossicità del camedrio ^(8-10). E’ riportato un caso di epatite fulminante che ha coinvolto un bambino di 13 anni ed ha reso necessario il trapianto di fegato ⁽¹¹⁾. Un’indagine di farmacovigilanza condotta in Francia nel 1997 ha identificato 3 casi di danno epatico correlato alla preparazione Euphytose, che all’epoca conteneva biancospino, passiflora, valeriana, guaranà, cola e ballota. In seguito, furono tolte dalla composizione del prodotto il guaranà e la cola, ma non la ballota ⁽¹²⁾. Dal 1998 non furono riportati altri casi. Quindi, sebbene la tossicità della ballota non sia stata studiata in maniera specifica, è meglio evitarla.

Anemone pulsatilla
Contiene protoanemonina, un composto con provata tossicità neurologica e nefrologica e teratogenicità negli animali ⁽¹³⁾. Sembra perciò avere un profilo rischio/beneficio negativo.

Asperula, papavero, escolzia, caglio o lattuga virosa.
Non ci sono evidenze per avallare l’uso di tali piante. In Germania, dove la fitoterapia è particolarmente popolare, l’Agenzia regolatoria non cita caglio e lattuga virosa nel trattamento dell’insonnia né ha raccomandato l’uso terapeutico di pulsatilla, escolzia, asperula o papavero ⁽¹³⁾. L’escolzia contiene molti alcaloidi la cui tossicità è sconosciuta e la lattuga virosa potrebbe aver causato un caso di euforia ^[14]).

Agnocasto e meliloto.
Sono “tradizionalmente usati” rispettivamente per la sindrome premestruale e per l’insufficienza venosa, ma non ci sono dati clinici per giustificarne l’uso nell’insonnia.

Lavanda
Non è mai stata valutata la sua efficacia nell’insonnia, anche se non sembra avere effetti avversi.

Passiflora, luppolo, biancospino.
Non ci sono dati clinici per giustificarne l’uso nell’insonnia né vi è alcuna ragione per usarle. Esiste un solo trial clinico condotto su luppolo e valeriana ^[15]). Il biancospino è stato valutata in diverse occasioni, ma solo per la possibile attività cardiaca. Queste piante non hanno dimostrato tossicità ed alcune sembrano non avere effetti avversi, mentre altre sono state solo collegate in maniera incerta a reazioni avverse. Infatti, nessuna di queste piante è tossica negli animali. Non sono stati riportati marcati effetti avversi con il biancospino, mentre la passiflora è stata citata in diverse segnalazioni (bradicardia e vasculite in un caso e alterazione dello stato di coscienza in 5 casi), ma non sono state escluse altre cause ^(16-18).

Arancio amaro
Le raccomandazioni americane sul trattamento dell’ipertensione citano l’arancio amaro come possibile causa di ipertensione arteriosa cronica ^[19], probabilmente per la presenza di agonisti alfa-adrenergici ^[20]).

Valeriana
La valeriana è stata usata sin dall’antichità ed è sempre stata oggetto di controversie, soprattutto per quanto riguarda i principi attivi. Gli estratti della radice hanno effetti depressivi e sedativi sul sistema nervoso centrale degli animali da esperimento.
La composizione chimica della radice, che viene usata da tempo come sedativo sia da sola sia in associazione ad altre piante, include olio essenziale (ottenuto dalla materia grezza mediante distillazione acquosa o trattamento meccanico), valepotriati, acido valerenico ed i suoi derivati ⁽²¹⁾. I valepotriati hanno un effetto sedativo e spasmolitico negli animali ma sono citotossici e mutageni in vitro. Sono stati per molto tempo considerati, anche da parte di alcuni specialisti, responsabili degli effetti farmacologici della valeriana ^(22,23). Fortunatamente la maggior parte dei prodotti a base di valeriana non li contiene. E’ stato suggerito che l’acido valerenico, che mostra proprietà sedative ed anticonvulsivanti negli animali, sia responsabile degli effetti degli estratti idroalcolici. La 5 a edizione della Farmacopea Europea ⁽²⁴⁾ richiede una quantità minima di derivati dell’acido valerenico nei prodotti a base di valeriana.
Valeriana: efficacia
Diversi studi preclinici e trial clinici sono stati pubblicati negli ultimi venti anni, ma tutti sono gravati da difetti metodologici, come la mancanza della randomizzazione o del doppio cieco. L’efficacia della valeriana è stata testata in associazione con altre piante “sedative”, che hanno escluso l’efficacia della valeriana ^(25,26). Altri trial hanno suggerito un moderato effetto sedativo della Valeriana edulis, ^(27,28). In un trial verso placebo che ha coinvolto 42 pazienti insonni, la valeriana non è stata più efficace del placebo in termini di efficacia soggettiva ⁽²⁹⁾.
Gli autori di una review sistematica, pubblicata nel 2000, hanno esaminato 19 trial coinvolgenti la valeriana, nessuno dei quali era stato randomizzato in doppio cieco ⁽³⁰⁾. La qualità metodologica di questi trial è stata giudicata scarsa e non ha reso possibile trarre conclusioni attendibili visti i risultati spesso contrastanti. Lo studio maggiormente degno di nota è stato un trial randomizzato verso placebo di 28 giorni in cui era stato impiegato un estratto secco di valeriana (acqua-alcol 30-70; 600 mg/die) su 121 pazienti insonni senza disturbi medici gravi o di natura psichiatrica ⁽³¹⁾. Sulla base di diversi criteri soggettivi della qualità del sonno e del giudizio clinico, l’estratto di valeriana è risultato significativamente più efficace del placebo. In particolare, l’efficacia è stata considerata “buona” o “molto buona” dal 66% dei pazienti trattati rispetto al 26% dei pazienti del gruppo placebo. Nel complesso, la qualità del sonno di tutti i pazienti è migliorata nel tempo, sminuendo lo specifico effetto della valeriana.
I trial clinici pubblicati dopo questa review hanno fornito poche informazioni aggiuntive. Un trial cross-over randomizzato in doppio cieco condotto su 16 pazienti non ha mostrato differenze tra l’estratto di valeriana ed il placebo sotto il profilo dell’efficacia ⁽³²⁾.
Altri 2 trial che hanno coinvolto 75 e 202 pazienti hanno confrontato la valeriana ad una benzodiazepina per 4-6 settimane ^(33,34). L’efficacia dell’estratto di valeriana sui criteri soggettivi di qualità del sonno e sul miglioramento clinico non è stato significativamente differente da quello dell’oxazepam (10 mg/die). La mancanza di un gruppo placebo sminuisce questi risultati.
Valeriana: sicurezza
Gli estratti di valeriana sembrano avere, negli animali, una trascurabile tossicità, acuta o cronica ⁽³⁵⁾.
Negli uomini, il solo caso pubblicato di overdose (un tentativo di suicidio con circa 20 g di polvere di radice) ha causato un quadro clinico caratterizzato da astenia moderata, dolore addominale, tremore alle estremità e vertigini, risoltosi in 24 ore ⁽³⁶⁾. Sono stati riportati altri casi, difficili però da interpretare perché il prodotto incriminato era una mistura di valeriana, un agente anticolinergico ed un antistaminico. Inoltre, molti pazienti avevano assunto anche alcol o farmaci ⁽³⁷⁾.
Non ci sono dati sull’uso a lungo termine dei preparati a base di valeriana. Pochissimi eventi avversi sono stati registrati durante i trial clinici ed erano tutti piuttosto lievi. In uno studio condotto su 99 volontari sani, l’assunzione serale di valeriana non ha alterato il tempo di reazione o concentrazione misurati la mattina successiva, sia dopo la prima dose che dopo 14 giorni di trattamento ⁽³⁸⁾. Non sono state riportate interazioni farmacologiche.
Sono stati descritti casi di epatite. Solo un caso è stato considerato “probabilmente attribuibile” alla valeriana, ma l’identificazione e la purezza della pianta non sono state confermate ⁽³⁹⁾. Altri casi hanno coinvolto associazioni con altre piante e componenti diversi dalla valeriana (Cimicifuga, Scutellaria) sono sempre stati sospettati di causare la reazione, essendo stati in precedenza collegati a manifestazioni epatotossiche ^(40-42).
Valeriana: conclusioni
In conclusione, la maggior parte dei dati comparativi sugli effetti ipnoinducenti della valeriana non sono attendibili. Tuttavia, l’unico trial metodologicamente accettabile ha mostrato un moderato effetto benefico della valeriana sulla qualità soggettiva del sonno, paragonabile a quello di una benzodiazepina a basso dosaggio. Probabilmente, il rischio di effetti avversi da prodotti a base di valeriana (liberi da valepotriati, gli unici componenti tossici conosciuti di questa pianta) è minimo o nullo, quindi non c’è motivo per cui i pazienti insonni non debbano usare la valeriana per brevi periodi.

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