Fitovigilanza: News dal CSM/MCA e dall'FDA

News dal CSM/MCA e dall' FDA
A cura di
Gioacchino Calapai, Giovanni Polimeni, e Achille P. Caputi

Messaggio del prof. A. Breckenridge, Direttore del Committee on Safety of Medicines (CSM) inglese, su importanti interazioni fra preparazioni di Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) e prescrizioni di farmaci (29 febbraio 2000)

Caro dottore/farmacista
Questo messaggio è per informarti di nuove evidenze su importanti interazioni fra prescrizioni di Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) ed alcuni farmaci che portano a perdita dell'effetto terapeutico dei farmaci prescritti. Le preparazioni di Erba di San Giovanni sono rimedi erboristici non autorizzati. Le concentrazioni di principi attivi di tali rimedi possono variare da una preparazione all'altra. Essi sono disponibili in farmacia, erboristeria ed in negozi che vendono alimenti per la salute. A causa di tale ampia disponibilità i vostri pazienti possono assumerli a vostra insaputa. Questa lettera e l'allegato foglietto riassumono le avvertenze del CSM e forniscono una guida sul trattamento dei pazienti.
Nuovi dati suggeriscono che le preparazioni di Erba di San Giovanni sono induttori di enzimi che metabolizzano vari farmaci. Ciò può determinare la riduzione dei livelli ematici e degli effetti terapeutici di alcuni farmaci metabolizzati da questi enzimi. Poiché le concentrazioni di principi attivi possono variare da una preparazione di Erba di San Giovanni ad un'altra e poiché i pazienti possono passare da una preparazione ad un'altra, il grado di induzione degli enzimi è probabile che vari. E importante notare che quando i pazienti cessano di assumere una preparazione contenente Erba di San Giovanni, i livelli ematici dei farmaci interagenti può aumentare con conseguente tossicità. Il CSM avverte che l'Erba di San Giovanni non dovrebbe essere usata con i seguenti farmaci:

Indinavir
Warfarina
Ciclosporina
Contraccettivi aorali
Digossina
Teofillina.

Sebbene non vi siano evidenze dirette, è anche probabile che vi siano interazioni, clinicamente rilevanti, con:

Altri inibitori delle proteasi dell'HIV (saquinavir, ritonavir, nelfinavir)
Inibitori non nucleosidici della transcriptasi inversa dell'HIV (efavirenz, nevirapina)
Anticonvulsivanti (fenitoina, carbamazepina, fenobarbitale).

Inoltre, le preparazioni di Erba di San Giovanni influenzano i neurotrasmettitori cerebrali e possono interagire con i farmaci psicotropi compresi gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Le preparazioni di Erba di San Giovanni possono anche avere interazioni farmacodinamiche con i triptani usati per curare la cefalea. Queste interazioni possono risultare in gravi reazioni avverse.
I pazienti che stanno già assumendo questi farmaci non dovrebbero assumere l'Erba di San Giovanni. I medici ed i farmacisti sono avvertiti di chiedere ai pazienti se usano medicine non prescritte comprese le erbe medicinali. Specifiche informazioni relative a queste interazioni sono riportate nella Tabella I del foglietto allegato. Per favore tenete presente che l'azione di molti altri farmaci dipende dal grado del loro metabolismo e pertanto anche altri farmaci possono interagire con le preparazioni di Erba di San Giovanni. E' improbabile che le preparazioni Erba di San Giovanni interagiscano con i farmaci topici con limitato assorbimento e con farmaci non psicotropi che sono escreti per via renale.
Sospette interazioni con preparazioni di Erba di San Giovanni dovrebbero essere riportate al CSM/MCA mediante la Yellow Card.

Informazioni per il personale sanitario (foglietto allegato alla lettera)

Interazioni delle preparazioni di Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)

Le preparazioni di Erba di San Giovanni sono fitoterapici non autorizzati. Le concentrazioni di principi attivi possono variare da una preparazione all'altra. Esse sono ampiamente usate in Inghilterra, essendo disponibili presso farmacie, erboristerie e negozi di cibi per la salute.

Perché le preparazioni di Erba di San Giovanni interagiscono con gli altri farmaci?

Nuovi dati suggeriscono che le preparazioni di Erba di San Giovanni possono interagire con i farmaci, sia influenzandone il metabolismo che i livelli dei neurotrasmettitori. Il metabolismo può essere influenzato dalle preparazioni di Erba di San Giovanni attraverso l'induzione di alcuni isoenzimi del citocromo P450 nel fegato (CYP 3A4, 1A2 e 2C9), così come con la P-glicoproteina. Interazioni farmacodinamiche (additive o potenzianti) possono avvenire attraverso gli effetti delle preparazioni di Erba di San Giovanni sui neurotrasmettitori cerebrali (le preparazioni di Erba di San Giovanni possono aumentare i livelli di serotonina mediante una debole inibizione dell'attività delle monoamino ossidasi e l'inibizione della ricaptazione della serotonina)

Qual è il significato clinico di queste interazioni?

L'induzione del metabolismo dei farmaci aumenta il catabolismo dei farmaci così riducendo il loro livello ematico ed il loro effetto terapeutico. Poiché i livelli di principi attivi possono variare fra le diverse preparazioni di Erba di San Giovanni ed i pazienti possono passare da una preparazione all'altra, il grado di induzione è probabile che cambi nel tempo. Quando i pazienti smettono di assumere le preparazioni di Erba di San Giovanni, i livelli ematici dei farmaci interagenti può aumentare determinando tossicità.
Interazioni farmacodinamiche (additive o potenzianti) possono avvenire con i farmaci psicoattivi inclusi gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Le preparazioni di Erba di San Giovanni possono anche avere interazioni farmacodinamiche con i triptani usati per trattare la cefalea. Queste interazioni possono risultare in gravi reazioni avverse.

Quali farmaci interagiscono con le preparazioni di Erba di San Giovanni?

La Tabella elenca i farmaci che studi in vitro, studi di farmacocinetica o segnalazioni spontanee di sospette reazioni avverse dimostrano interazioni clinicamente importanti. Inoltre, altri farmaci vengono inclusi, di cui mancano evidenze, ma che probabilmente possono dare interazioni clinicamente importanti. Per favore tenete presente che anche l'azione di molti altri farmaci dipende dalla velocità del loro metabolismo e quindi altri farmaci possono interagire con le preparazioni di Erba di San Giovanni. In generale i seguenti farmaci probabilmente non interagiscono con le preparazioni di Erba di San Giovanni:

Farmaci topici con limitato assorbimento sistemico (farmaci per inalazione, creme, unguenti, gocce oculari ed auricolari, enema, etc.)
Farmaci non psicotropi che sono escreti per via renale.

Farmaci	Effetto dell’interazione sul farmaco	Suggerimenti per il trattamento di pazienti che già assumono preparazioni di Erba di San Giovanni
Tabella 2: Interazioni cliniche importanti con l'Erba di San Giovanni
Inibitori delle proteasi HIV (indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir)	Ridotti livelli ematici con possibile perdita dell’effetto HIV soppressivo	Misurare la carica del RNA del virus HIV e cessare di assume l’Erba di San Giovanni
Inibitori non nucleosidici della transcriptasi HIV (efavirenz, nevirapina)	Ridotti livelli ematici con possibile perdita dell’effetto HIV soppressivo	Misurare la carica del RNA del virus HIV e cessare di assume l’Erba di San Giovanni
Warfarina	Ridotto effetto anticoagulante e necessità di aumentare la dose di warfarina	Valutare l’INR e sospendere l’Erba di San Giovanni. Monitorare strettamente l’INR poiché può aumentare dopo la sospensione dell’Erba. E’ possibile che sia necessario aggiustare la dose di warfarina
Ciclosporina	Ridotti livelli ematici con rischio di rigetto del trapianto	Valutare i livelli ematici di ciclosporina e sospendere l’Erba di San Giovanni. I livelli ematici di ciclosporina possono aumentare alla sospensione dell’Erba di San Giovanni. E’ possibile che sia necessario aggiustare la dose di ciclosporina
Contraccettivi orali	Ridotti livelli ematici con il rischio di gravidanze non desiderate e comparsa di emorragie	Sospendere l’assunzione di Erba di San Giovanni
Anticonvulsivanti (carbamazepina, fenobarbital, fenitoina)	Ridotti livelli ematici con il rischio di convulsioni	Valutare i livelli ematici dell’anticonvulsivante e sospendere l’Erba di San Giovanni. I livelli ematici dell’anticonvulsivante possono aumentare alla sospensione dell’Erba di San Giovanni. E’ possibile che sia necessario aggiustare la dose dell’anticonvulsivante
Digossina	Ridotti livelli ematici e perdita del controllo del ritmo cardiaco o con insufficienza cardiaca	Valutare i livelli ematici di digossina e sospendere l’Erba di San Giovanni. I livelli ematici di digossina possono aumentare alla sospensione dell’Erba di San Giovanni. E’ possibile che sia necessario aggiustare la dose di digossina
Teofillina	Ridotti livelli ematici e perdita del controllo dell’asma	Valutare i livelli ematici della teofillina e sospendere l’Erba di San Giovanni. I livelli ematici della teofillina possono aumentare alla sospensione dell’Erba di San Giovanni. E’ possibile che sia necessario aggiustare la dose della teofillina
Triptani (sumatriptan, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan)	Aumentati effetti serotoninergici con aumentata incidenza di reazioni avverse	Sospendere l’assunzione di Erba di San Giovanni
SSRI (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina)	Aumentati effetti serotoninergici con aumentata incidenza di reazioni avverse	Sospendere l’assunzione di Erba di San Giovanni

I pazienti che assumono i farmaci elencati nella Tabella non dovrebbero iniziare un trattamento con preparazioni di Erba di San Giovanni

Nota bene:

Le azioni di molti altri farmaci dipendono dalla velocità del loro metabolismo e quindi anche altri farmaci possono interagire con le preparazioni di Erba di San Giovanni

È improbabile che le preparazioni di Erba di San Giovanni possano interagire con i medicinali topici con limitato assorbimento e con i farmaci non psicotropi che sono escreti per via renale.

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