In questo numero:

La segnalazione spontanea nel 2007 in Veneto e nelle regioni del GIF
Le interazioni tra farmaci nella medicina generale: un falso problema?
Pubblicità diretta ai consumatori : in arrivo anche in Europa?
Nuove proposte per la farmacovigilanza europea. Una strategia a servizio della salute pubblica o a servizio dell’industria?

ARGOMENTI

La segnalazione spontanea nel 2007 in Veneto e nelle regioni del GIF

Sono ormai parecchi anni che su questo bollettino commentiamo i dati della segnalazione spontanea. La situazione è molto cambiata dal primo articolo, che risale al maggio 1994, ad oggi. Le iniziative e le attività svolte in questi anni, prima all’interno del Veneto e poi nelle altre regioni del Gruppo Interregionale di Farmacovigilanza (GIF) hanno certamente contribuito allo sviluppo della farmacovigilanza in Italia. La situazione attuale vede un sistema altamente decentralizzato a livello delle ASL ma con il coordinamento effettuato in alcune regioni dai Centri Regionali di farmacovigilanza, che collaborano con l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Ciò consente una migliore attività di stimolo/contatto a livello locale con i segnalatori e nello stesso tempo una migliore attività di analisi dei dati nazionali. Partendo da queste promettenti premesse analizziamo in questo articolo la situazione della segnalazione spontanea nel 2007 nelle regioni del GIF.
I dati del 2007
Il GIF comprende 7 regioni (Campania, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lombardia,Sicilia,Toscana e Veneto) e la Provincia Autonoma di Trento. In tutte queste regioni sono stati creati Centri Regionali di Farmacovigilanza e i dati raccolti sono quindi gli stessi presenti nella Rete Nazionale.
La tabella 1 mostra le schede relative al 2007 (sulla base della data di insorgenza della reazione) confrontando la situazione nelle regioni GIF con quella nelle altre regioni italiane (dati provenienti dalla Rete Nazionale).

L’aumento osservato l’anno scorso si è largamente confermato quest’anno. Complessivamente nelle regioni del GIF sono giunte quest’anno oltre seimila schede, con un incremento del 43% rispetto all’anno precedente. Circa il 30% delle segnalazioni è grave. Il tasso di segnalazione italiano nel 2007 è stato di 158,6 segnalazioni per milione di abitanti con un incremento complessivo del 39% rispetto all’anno precedente. I dati evidenziano però le differenze presenti tra le regioni GIF e le altre regioni italiane. Oltre l’80% delle segnalazioni italiane viene infatti da queste regioni che hanno avuto complessivamente un tasso di segnalazione tre volte più alto, anche se un consistente incremento (+22%) è stato osservato anche nelle altre regioni. La segnalazione spontanea in Italia sta quindi crescendo e ciò è certamente dovuto, oltre al lavoro nelle diverse realtà regionale e locali, anche all’attività di coordinamento dell’Ufficio di Farmacovigilanza dell’AIFA.
L’inserimento dei Centri Regionali e il finanziamento di progetti di farmacovigilanza nelle varie Regioni hanno infatti dato dei risultati migliorando il tasso di segnalazione e l’efficacia del sistema italiano di sorveglianza sui farmaci.
Ciò però non deve far dimenticare come l’Italia sia ancora lontana dai livelli raggiunti da altri Paesi. Il tasso di segnalazione nel Regno Unito nel 2007 è circa il triplo di quello italiano (416 segnalazioni per milione di abitanti) ed è aumentato del 25% negli ultimi due anni; in Svezia (una nelle nazioni europee con il tasso di segnalazione più alto) nel 2006 il tasso è stato di 516 segnalazioni per milione di abitanti.
La tabella 2 mostra la situazione nelle singole regioni del GIF, confrontando la situazione del 2007 con l’anno precedente per farmaci e vaccini.

I dati mostrano un generale aumento delle segnalazioni, con le eccezioni dell’Emilia Romagna e della Sicilia; spiccano però, soprattutto se messi in relazione al tasso di segnalazione e al numero complessivo delle segnalazioni, gli incrementi in Lombardia e in Toscana. La prima ha il maggior numero di schede (quasi la metà di quelle italiane), la seconda ha il più alto tasso di segnalazione nazionale. In entrambe queste regioni sono partiti programmi di rilevazione delle reazioni avverse in Pronto Soccorso, aumentando le segnalazioni provenienti dai medici ospedalieri. Dai dati mostrati appare anche evidente la differenza nella situazione dei vaccini rispetto agli altri farmaci. Le segnalazione da vaccini infatti sono in calo anche evidente in quasi tutte le regioni GIF (tranne il Friuli e il Veneto) e confermano la tendenza alla diminuzione osservata già a partire dal 2005 in tutta Italia. Sarebbe quindi auspicabile intervenire anche in questo ambito ricordando che l’unificazione del flusso delle segnalazioni verso i responsabili locali di farmacovigilanza deve essere unita alle attività di formazione e stimolo alla segnalazione nei distretti sanitari, dove vengono effettuate la maggior parte delle vaccinazioni.
La situazione dei farmaci risente evidentemente dei progetti e delle attività svolte in Lombardia e Toscana, ma riflette anche una maggiore attenzione dei professionisti sanitari verso il problema della sicurezza dei farmaci. L’incremento delle segnalazioni infatti è consistente in quasi tutte le regioni italiane. Per quanto riguarda la provenienza delle segnalazioni la situazione è leggermente modificata rispetto all’anno scorso. Ad un calo dei medici del territorio (dal 35,5 al 30,2%) corrisponde un aumento dei medici ospedalieri (dal 44,5 al 51,6%) e dei farmacisti (che passano dal 4,9 al 7,6%). Calano leggermente le segnalazioni degli infermieri (dal 2,6 al 2,1%), figure professionali che potrebbero, con l’aumento delle attività di formazione, avere un ruolo ben più importante nel sistema della segnalazione spontanea. Quasi assenti le segnalazioni da parte dei pazienti (0,2%). Il sistema in Italia si basa tuttora in larghissima parte sulle segnalazioni dei medici e anche in questo caso la differenza rispetto ad altri Paesi è notevole. Nel Regno Unito ad esempio nel 2006 le segnalazioni inviate dai medici sono solo il 37% del totale, comunque più frequenti rispetto a quelle dei farmacisti (17%), infermieri (9%) e pazienti (17%).
La situazione del Veneto
Questo bollettino è sempre stato fin dalla sua nascita finanziato dalla Regione Veneto e, pur essendo disponibile per il download gratuito su internet, è inviato, tramite i Servizi Farmaceutici delle ASL a tutti i medici ospedalieri e del territorio di questa regione. Commentiamo quindi brevemente la situazione della segnalazione spontanea in Veneto. La figura 1 mostra la situazione della segnalazione spontanea in Veneto negli ultimi 6 anni separando le segnalazioni dei vaccini da quelle degli altri farmaci.

Figura 1. La segnalazione spontanea in Veneto

Figura 2. Tasso di segnalazione nelle ASL del Veneto

Il numero delle segnalazioni negli ultimi due anni è aumentato soprattutto per i farmaci, in controtendenza rispetto al calo osservato dopo il 2001, pur in assenza di studi specifici di monitoraggio intensivo. La figura 2 mostra il tasso di segnalazione rapportato alla popolazione nelle varie ASL ed evidenzia l’ampia variabilità all’interno della regione. Un commento merita la situazione dell’ASL 21 (Legnago). In questa piccola ASL due anni fa il tasso di segnalazione era tra i più bassi del Veneto. La Responsabile di Farmacovigilanza ha deciso di intervenire organizzando eventi formativi dedicati al problema della farmacovigilanza rivolti a medici ospedalieri, medici del territorio ed infermieri.
In due anni il tasso di segnalazione è aumentato di circa 6 volte diventando il più alto nella regione, mostrando come la costante formazione/informazione dei potenziali segnalatori sia un importante mezzo di stimolo alla segnalazione.
I segnali del 2007
Le segnalazioni del GIF vengono semestralmente analizzate alla ricerca di “segnali”, cioè di associazioni farmacoevento particolarmente interessanti in quanto gravi e/o non note ai segnalatori. Il box sottostante elenca i segnali evidenziati nelle analisi condotte nel 2007. Lo studio delle reazioni avverse associate ad un farmaco è un processo continuo che, a partire dalle prime segnalazioni, porta agli studi di farmaco epidemiologia e alla valutazione quantitativa del rischio. Le associazioni farmaco-evento selezionate riflettono quindi come sempre situazioni diverse: alcune sono reazioni non presenti sul foglietto illustrativo e quindi da considerarsi non note, altre sono già state segnalate ma sono probabilmente poco conosciute dai prescrittori, altre ancora riflettono segnali evidenziati da altri Centri Nazionali di Farmacovigilanza. Tutti i segnali del 2007 sono descritti e commentati nel sito web del GIF (www.gruppogif.org), assieme alle associazioni dei periodi precedenti. Per evidenti motivi di spazio non possono diamo i lettori al sito web per una loro lettura.
Conclusioni
I dati presentati in questo articolo mostrano come la strada intrapresa dall’Ufficio di Farmacovigilanza dell’AIFA sia quella giusta, anche se certamente ancora molto si può fare per migliorare ulteriormente la situazione, soprattutto nelle regioni dove non sono presenti i Centri regionali di farmacovigilanza e per quanto riguarda i vaccini. L’introduzione dei Centri Regionali ha migliorato anche la qualità dell’analisi dei dati raccolti, ma non bisogna dimenticare l’importanza del lavoro svolto a livello locale nelle attività di stimolo alla segnalazione. Qui le possibilità di crescita sono molto ampie e le esperienze effettuate indicano come gli incontri di formazione abbiano in questo ambito un ruolo fondamentale. Associato a questo siamo convinti sia necessario lavorare anche su altri aspetti, quali ad esempio, il ruolo delle segnalazioni inviate direttamente dai pazienti o la facilità nella raccolta e nell’invio delle segnalazioni da parte dei medici in ospedale e nel territorio, sfruttando anche le possibilità offerte dalla diffusione sempre più ampia dell’informatica. Ma questo fa parte di ciò su cui stiamo lavorando nel corso di questo 2008 e del quale vi renderemo conto nell’articolo del prossimo anno.

Le interazioni tra farmaci nella medicina generale: un falso problema?

Pubblicità diretta ai consumatori : in arrivo anche in Europa?

La Commissione Europea nel 2007 aveva effettuato una consultazione pubblica sui criteri di qualità dell’informazione diretta ai pazienti sui farmaci di prescrizione. Avevamo già commentato questa iniziativa (editoriale su FOCUS del Maggio 2007) esprimendo chiaramente parere contrario alla pubblicità diretta rivolta ai cittadini. Oggi il tema si ripropone, infatti la stessa Commissione ha avviato una nuova consultazione su di una proposta legislativa sull’informazione diretta ai pazienti. La consultazione è stata aperta lo scorso 5 febbraio ed è terminata il 7 aprile 2008. Ricordiamo che la pubblicità diretta ai consumatori (direct-to-consumer advertising – DTCA) dei farmaci da prescrizione è attualmente consentita solamente negli USA e in Nuova Zelanda, paesi con sistemi sanitari nazionali molto diversi da quelli europei. In questo ultimo anno tale argomento è stato ampiamente dibattuto e sono apparsi numerosi commenti e pareri su importanti riviste scientifiche.
Nel documento che accompagna la nuova proposta legislativa si dichiara l’intenzione di non voler rimuovere il divieto sulla pubblicità diretta dei farmaci da prescrizione, ma di voler dare alle industrie farmaceutiche la possibilità di diffondere direttamente l’informazione sui farmaci da prescrizione attraverso programmi TV e radio, internet, e attraverso materiale stampato distribuito direttamente ai pazienti o tramite gli operatori sanitari. Il tutto dovrebbe essere seguito da un monitoraggio dell’informazione fornita. Si prevede la possibilità di una struttura costituita da un organismo co-regolatorio nazionale (di cui farebbero parte autorità pubbliche, operatori sanitari, organizzazioni di pazienti e industria farmaceutica) con la responsabilità di adottare un codice di condotta e di monitorare tutte le attività di informazione da parte dell’industria farmaceutica, collegato ad autorità locali con la competenza di applicare sanzioni nel caso di gravi casi di non aderenza alle norme. A livello centrale europeo una commissione avrebbe il compito di supervisionare il lavoro delle autorità e degli organismi nazionali. In base alla proposta di legge tutta la comunicazione non coperta dalla definizione di pubblicità (Dir. 2001 83 EC) verrebbe considerata come informazione.
Il nostro dubbio, comune a quello di tanti altri operatori del settore sanitario e farmaceutico, sta nella grande difficoltà di poter mantenere effettivamente chiara la distinzione tra pubblicità e informazione, i cui confini non sono netti. L’industria ha un conflitto di interessi enorme e il controllo dell’informazione che fornirebbe in maniera diretta ai consumatori diventerebbe difficile da gestire. In particolare le industrie potrebbero esercitare una pressione sui pazienti tale da indurre un aumento del trattamento farmacologico. Temiamo che dalla legalizzazione dell’informazione diretta si passerà in seguito alla legalizzazione della pubblicità anche in Europa. Riteniamo che il ruolo dell’industria nel campo dell’informazione non dovrebbe aumentare, ma rimanere entro i limiti attuali. L’industria potrebbe invece contribuire all’informazione migliorando la qualità, la chiarezza e la comprensione dei foglietti illustrativi. Sarebbe utile inoltre che, per proteggere la salute dei cittadini, la Commissione Europea promuovesse e migliorasse la qualità dell’informazione indipendente.
Ci siamo chiesti quale possa essere il reale motivo di tutte queste recenti consultazioni lanciate dalla Commissione Europea non solo sulla informazione diretta ai pazienti, ma anche sulla farmacovigilanza (di cui parliamo in un altro articolo di questo numero).
I numerosi pareri negativi non sembrano poi essere presi in considerazione. Le due recenti consultazioni pubbliche appaiono collegate tra loro da una nuova “politica” che la Commissione Europea sta perseguendo, e nella quale sembrerebbe evidente una notevole influenza delle industrie farmaceutiche. In realtà a promuovere queste azioni sono il Direttorato Generale dell’Industria (DG Enterprise and Industry) e il Pharmaceutical Forum, un gruppo con una preponderante rappresentanza industriale, nominato dalla Commissione Europea per disegnare delle proposte utili per aumentare la competitività delle industrie farmaceutiche.
A nostro parere le attività correlate ai prodotti medicinali dovrebbero essere indipendenti dal Direttorato Generale dell’Industria ed essere spostate a quello della Protezione della Salute e dei Consumatori (DG Health and Consumer Protection).

Nuove proposte per la farmacovigilanza europea. Una strategia a servizio della salute pubblica o a servizio dell’industria?

La Commissione Europea (Pharmaceutical Unit - Enterprise and Industry Directorate-General) ha pubblicato lo scorso dicembre 2007 una consultazione pubblica su nuove proposte legislative per rafforzare e razionalizzare il sistema europeo di farmacovigilanza.Tra marzo e maggio 2006 era già stata condotta una prima consultazione per mettere in evidenza i punti di forza e i limiti dell’attuale sistema di farmacovigilanza e per capire come migliorarlo.
I risultati sono stati resi pubblici nel febbraio 2007 (scaricabili su http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/pharmacovigilance/pharmacovigilance_key.htm - accesso del 7 maggio 2008) e in contemporanea, in risposta all’esito della consultazione, il Vicepresidente Veurheugen ha annunciato la sua “strategia per proteggere meglio la salute pubblica rafforzando e razionalizzando la farmacovigilanza europea”. La consultazione pubblica ha riguardato in particolare la presentazione di proposte di cambiamento delle norme europee attualmente vigenti in materia di farmacovigilanza. La consultazione è rimasta aperta dal 4 dicembre 2007 al 1 febbraio 2008 e i commenti pervenuti dovrebbero essere resi pubblici prima che le proposte legislative vengano adottate dal Consiglio e dal Parlamento europei. Tra le varie proposte di cambiamenti avanzate dalla Commissione Europea ne commentiamo qui di seguito alcune, quelle che riteniamo più interessanti per gli operatori sanitari e i cittadini, evitando di addentrarci in dettagli legislativi.
Definizione di ADR
La nuova proposta di definizione di reazione avversa da farmaci (ADR) modificherebbe sostanzialmente le linee guida della segnalazione, in quanto si dovrebbero segnalare anche le ADR causate da sovradosaggi accidentali, dall’abuso di farmaci, da errori di somministrazione, da tentati suicidi, e via dicendo. Raccogliere questi dati è certamente positivo, tuttavia le ADR derivanti da un uso non corretto dei farmaci (anche se talvolta di difficile individuazione) a nostro parere andrebbero gestite in maniera separata rispetto alle ADR che avvengono in una normale e corretta pratica clinica. Questo perché l’obiettivo più importante della farmacovigilanza è quello di individuare nuove reazioni avverse da farmaci non scoperte durante gli studi di pre-commercializzazione e non gli errori, mescolare le due cose può rendere più difficile l’individuazione dei segnali di allarme sulla sicurezza dei farmaci.
Segnalazione spontanea da parte dei cittadini
Nella precedente consultazione del 2006 era emersa la necessità di favorire la segnalazione di ADR da parte dei cittadini che, come dimostrato da diversi studi, può fornire importanti informazioni. La Commissione Europea ha proposto due diverse modalità di segnalazione per i cittadini: 1) per i farmaci sottoposti a monitoraggio attraverso una scheda contenuta nel foglietto illustrativo da inviare alle aziende farmaceutiche produttrici; 2) per gli altri farmaci, non sottoposti a monitoraggio, le segnalazioni dovrebbero essere inviate direttamente alle autorità nazionali via web. Non è chiaro il razionale secondo cui le aziende farmaceutiche dovrebbero gestire le segnalazioni dei cittadini dei farmaci sotto monitoraggio, mentre le autorità nazionali quelle di tutti gli altri farmaci. Ricordiamo che sono soprattutto i farmaci sottoposti a monitoraggio quelli che necessitano di maggiore attenzione e di decisioni veloci da parte delle autorità sanitarie. Nessuno vuole negare che le aziende produttrici debbano avere un ruolo importante nella farmacovigilanza, ma ci sembra eccessivo delegare loro la gestione di una parte delle ADR!!
Immissione in commercio di un farmaco
Tra le diverse proposte di modifica avanzate dalla Commissione Europea quella che giudichiamo particolarmente grave è quella di rimuovere, dai criteri utilizzati per decidere sull’immissione in commercio di un farmaco, la dimostrazione della sua efficacia terapeutica. Tutto viene demandato alla valutazione del rapporto beneficio/rischio.
Anche se questo rapporto sembra includere la prova dell’efficacia terapeutica, in realtà non è cosi perché non tiene conto dei possibili benefici di un farmaco legati all’effetto placebo.
Solo un’efficacia sufficientemente provata può giustificare l’esposizione dei pazienti agli effetti avversi.
Medicines in Europe Forum, ISDB e HAI Europe hanno risposto alla consultazione e nel loro contributo (www.prescrire.org, www.isdbweb.org) hanno condannato fortemente le proposte della Commissione invitandola a concentrare i suoi sforzi sulla difesa dei cittadini e dell’interesse pubblico così come previsto per legge.
Queste organizzazioni hanno inviato anche delle proposte per rafforzare la farmacovigilanza che prevedono principalmente di stabilire criteri più stringenti per l’autorizzazione alla commercializzazione; garantire la trasparenza sui dati, sulle decisioni e sulle informazioni disponibili; concedere fondi alle strutture pubbliche per garantire l’indipendenza dalle industrie farmaceutiche e assicurare risorse sufficienti per i sistemi di farmacovigilanza.
In effetti l’impressione che si ha leggendo il documento è che le modifiche proposte in questa “strategia” difficilmente possano rafforzare l’attuale sistema di farmacovigilanza europeo che, al contrario, potrebbe risultare perfino indebolito. La preoccupazione principale che sembra emergere non è quella di proteggere la salute pubblica, bensì quella di ridurre il carico di oneri e costi da parte delle industrie.
Sembra paradossale, ad esempio, che la necessità di potenziare la farmacovigilanza venga spiegata con la necessità di accelerare il processo registrativo dei farmaci. Così accanto ad alcune proposte valide che potrebbero “snellire” il complesso sistema di farmacovigilanza, spesso inutilmente burocratico, ed effettivamente ridurre costi e sprechi di risorse, ce ne sono altre decisamente negative quali ad esempio il persistere della scarsa trasparenza e la richiesta che la farmacovigilanza venga sovvenzionata da parte delle industrie.
In attesa di conoscere i risultati di questa consultazione ricordiamo infine che le attività di farmacovigilanza sono e devono rimanere finanziate con i fondi pubblici altrimenti si creerebbero inevitabilmente seri conflitti di interesse.

Regione Veneto, Assessorato alla Sanità - Provincia Autonoma di Trento - Centro Regionale sul Farmaco, Unità di Farmacovigilanza, WHO Reference Centre (Verona) - Centro Regionale di Farmacovigilanza della Lombardia - CReVIF, Dipartimento di Farmacologia, Università di Bologna - Centro Referente per la Segnalazione Spontanea Organizzata, Regione Sicilia - ARS, Direzione Centrale Salute e Protezione Sociale Regione Friuli Venezia Giulia