Pediatria: Quesito su uso uso di farmaci antiglaucoma durante l’allattamento

Quesito su uso uso di farmaci antiglaucoma durante l’allattamento

a cura di Mariagrazia Felisi

QUESITO: Oggi ho visto un neonato (12 gg.) allattato al seno. Nessun problema. La madre (39 anni) è affetta da glaucoma. Pratica quotidianamente terapia con tre colliri: Cosopt (dorzolamide e timololo), Trusopt (dorzolamide), Alphagan (brimonidina). Sui bugiardini dei tre colliri è scritto di non usarli in caso di allattamento. L'oculista curante ha consigliato di allattare solo per uno-due mesi. Tali farmaci sono dannosi per la madre nutrice o per il lattante?

RISPOSTA (Prof.ssa Adriana Ceci)

Alla luce di quanto riportato nelle schede tecniche dei prodotti, nelle banche dati internazionali ed in letteratura, l'uso di farmaci antiglaucoma in corso di allattamento dovrebbe essere evitato. Inoltro si segnala che nel caso descritto vengono prescritti contemporaneamente due farmaci contenenti dorzolamide da cui può derivare un aumentato rischio per il lattante.

Schede Tecniche

TRUSOPT (dorzolamide)
Allattamento: non è noto se nell’uomo il farmaco venga escreto nel latte materno. La dorzolamide non deve essere usata durante l’allattamento. In ratti in allattamento è stato osservato un decremento del peso corporeo.
COSOPT (dorzolamide/timololo)
Uso durante l’allattamento: non è noto se la dorzolamide venga escreta nel latte materno. In ratti che allattano in terapia con dorzolamide è stata osservata una roduzione dell’accrescimento del peso corporeo dei neonati. Il timololo compare nel latte umano. Cosopt non deve essere usato durante l’allattamento.
ALPHAGAN (brimonidina)
Uso durante l’allattamento: non è stato accertato se la brimonidina sia escreta nel latte materno. La sostanza viene escreta nel latte dei ratti in allattamento. Alphagan non deve essere utilizzato dalle donne che allattano.

MICROMEDEX (sito http://www.drugs.com/ (database powered by Micromedex™, Facts & Comparisons™ and MultumT™. last updated 30 October 2007)

Brimonidine
It is not known whether brimonidine passes into human breast milk. However, it has been shown to pass into the milk of nursing animals.
Dorzolamide
It is not known whether ophthalmic dorzolamide passes into breast milk. However, other carbonic anhydrase inhibitors may pass into breast milk. These medicines are not recommended during breast-feeding, because they may cause unwanted effects in nursing babies. It may be necessary for you to use another medicine or to stop breast-feeding during treatment.
Timololo
timolol has been found to pass into the breast milk and it is possible that it could cause unwanted effects in nursing babies

Riferimenti bibliografici

Johnson SM, Martinez M, Freedman S. Management of glaucoma in pregnancy and lactation. Surv Ophthalmol. 2001 Mar-Apr;45(5):449-54.
A 30-year-old pregnant woman with glaucoma is presented. The management of her case is used as a basis for a discussion of the use of glaucoma medications, including newer formulations, during pregnancy and lactation (to be used with caution)
Lustgarten JS, Podos SM. Topical timolol and the nursing mother. Arch Ophthalmol. 1983 Sep;101(9):1381-2.
A 34-year-old nursing woman with elevated intraocular pressure voluntarily and without our knowledge applied 0.5% timolol maleate twice daily to her right eye. A milk sample 1.5 hours after administration of drug showed a much higher level of timolol (5.6 ng/mL) than a plasma sample drawn at the same time (0.93 ng/mL). Three control milk specimens showed no measurable levels of timolol. The patient's milk sample 12 hours after her last timolol dose contained 0.5 ng/mL of timolol. On the basis of our calculations, timolol should be used with caution by nursing mothers.

Tabella A: Effetti indesiderati osservati e riportati. In rosso quelli di possibile interesse neonatale.
SPECIALITÀ	PRINCIPIO ATTIVO	EFFETTI INDESIDERATI	SOVRADOSAGGIO
ALPHAGAN	BRIMONIDINA	Effetti oculari Gli effetti oculari riportati più frequentemente sono stati (in ordine decrescente di frequenza): iperemia, bruciore, annebbiamento, sensazione di corpo estraneo, follicoli congiuntivali, reazioni allergiche e prurito oculare. Alcuni pazienti presentavano contemporanemente diversi di questi sintomi e /o segni che sono stati considerati complessivamente una reazione allergica oculare. Nelle sperimentazioni cliniche, questa è stata riportata nel 12,7% dei pazienti (causando un ritiro dagli studi dell'11,5% dei soggetti). Nella maggior parte di questi pazienti l'inizio di tale manifestazione si verificava tra il terzo ed il nono mese di trattamento. I dati, qualora disponibili, relativi ai soggetti che si ritiravano dallo studio a causa di reazioni allergiche oculari, mostravano che tutti i sintomi venivano risolti interrompendo la terapia e senza alcuna conseguenza a lungo termine. Tra gli effetti oculari verificatisi occasionalmente sono stati osservati: erosione/colorazione corneale, fotofobia, iperemia palpebrale, dolore oculare, secchezza oculare, lacrimazione, edema palpebrale e congiuntivale, blefarite, sbiancamento congiuntivale, irritazione oculare, visione alterata, secrezione congiuntivale e congiuntivite. Effetti sistemici Gli effetti sistemici riportati più frequentemente sono stati: secchezza orale, mal di testa e affaticamento/sonnolenza. Occasionalmente sono stati segnalati: sintomi delle vie respiratorie superiori, vertigini, sintomi gastrointestinali, astenia ed alterazione del gusto. Tra gli effetti sistemici sono stati raramente riportati: depressione, reazioni allergiche sistemiche, secchezza nasale e palpitazioni.	Sovradosaggio oftalmico: Non sono sono stati riportati casi di sovradosaggio per via topica (oculare) negli adulti. Comunque, nell'ambito del trattamento del glaucoma congenito sono stati riportati, in alcuni neonati trattati con Alphagan, sintomi di sovradosaggio da Brimonidina, come ipotensione, bradicardia, ipotermia ed apnea. Sovradosaggio sistemico causato da ingestione accidentale: Non sono noti casi di ingestione accidentale di Alphagan negli adulti. Sono stati riferiti casi di sovradosaggio orale con altri alfa-2 agonisti che hanno provocato sintomi come ipotensione, astenia, vomito, letargia, stato di sedazione, bradicardia, aritmia, miosi, apnea, ipotonia, ipotermia, depressione respiratoria e convulsioni.
COSOPT	DORZOLAMIDE /TIMOLOLO	In studi clinici non sono state osservate reazioni avverse specifiche con Cosopt; le reazioni avverse sono state limitate a quelle riportate precedentemente con dorzolamide cloridrato e/o timololo maleato. In generale, le reazioni avverse più comuni sono state lievi e non sono state causa di interruzione della terapia. Durante gli studi clinici, 1035 pazienti furono trattati con Cosopt. Circa il 2,4% di tutti i pazienti ha sospeso la terapia con Cosopt a causa di reazioni indesiderate oculari locali, circa l'1,2% di tutti i pazienti l‘ha sospesa a causa di reazioni locali indesiderate indicative di allergia o ipersensibilità (come infiammazione della palpebra e congiuntivite). Le seguenti reazioni avverse sono state riportate durante gli studi clinici o durante l'esperienza post-marketing: Oculari: bruciore e dolore puntorio, erosione corneale, congestione congiuntivale, visione offuscata, lacrimazione, prurito oculare; Apparato respiratorio: respiro corto, insufficienza respiratoria; Ipersensibilità: segni e sintomi di reazioni allergiche sistemiche che, raramente, comprendono il broncospasmo; Nasofaringei: alterazione del gusto, sinusiti, riniti; Apparato renale/urogenitale: urolitiasi; Apparato tegumentario: dermatite da contatto. Ulteriori effetti indesiderati, che sono stati osservati con uno dei componenti e che possono essere potenziali effetti indesiderati di Cosopt, sono: Soluzione oftalmica di dorzolamide cloridrato: Oculari: infiammazione della palpebra, irritazione della palpebra, incrostazione della palpebra, irritazione incluso rossore, dolore, edema corneale, iridociclite, miopia transitoria (che si è risolta dopo interruzione della terapia),ipotonia oculare e distacco della coroide a seguito di chirurgia filtrante (vedere anche 4.4) Sistema nervoso:cefalea, astenia/faticabilità, capogiro, parestesia. Ipersensibilità: segni e sintomi di reazioni allergiche locali incluse reazioni palpebrali e di reazioni allergiche sistemiche incluso angioedema, orticaria, prurito, raramente broncospasmo. Organismo in toto: rash, nausea. Apparato respiratorio: epistassi. Apparato tegumentario: irritazione faringea, secchezza delle fauci. Soluzione oftalmica di timololo maleato: Sensi speciali: segni e sintomi di irritazione oculare inclusa blefarite, cheratite, ridotta sensibilità corneale e secchezza oculare; disturbi del visus incluse modificazioni della rifrazione (causate, in alcuni casi, dalla sospensione della terapia miotica), diplopia, ptosi, distacco della coroide (a seguito di chirurgia filtrante), tinnito. Apparato cardiovascolare: bradicardia, aritmia, ipotensione, sincope, blocco cardiaco, accidente cerebrovascolare, ischemia cerebrale, insufficienza cardiaca congestizia, palpitazione, arresto cardiaco, edema, claudicatio, fenomeno di Raynaud, mani e piedi freddi. Apparato respiratorio: broncospasmo (in modo predominante nei pazienti con malattie broncospastiche pre-esistenti), dispnea, tosse. Disordini genereali: cefalea, astenia, faticabilità, dolore toracico. Apparato tegumentario: alopecia, eruzione psoriasiforme o esacerbazione della psoriasi. Ipersensibilità: segni e sintomi di reazioni allergiche incluse anafilassi, angioedema, orticaria, eruzione cutanea (rash) localizzata e generalizzata. Sistema nervoso/patologia psichiatrica: capogiro, depressione, insonnia, incubi, perdita della memoria, incremento dei segni e sintomi di miastenia gravis, parestesia. Apparato digerente: nausea, diarrea, dispepsia, secchezza delle fauci. Apparato urogenitale: riduzione della libido, malattia di Peyronie. Sistema immunologico: lupus eritematoso sistemico. Riscontri di laboratorio In studi clinici Cosopt non è stato associato a squilibri elettrolitici clinicamente rilevanti.
TRUSOPT	DORZOLAMIDE	Le seguenti reazioni avverse sono state riportate sia in corso di studi clinici sia con l'immissione in commercio del farmaco: Disturbi oculari: bruciore e dolore puntorio, offuscamento della visione, prurito all'occhio, lacrimazione, congiuntivite, infiammazione palpebrale, irritazione palpebrale, incrostazione palpebrale, irritazione che comprende arrossamento, dolore, cheratite puntata superficiale, edema corneale, iridociclite, miopia transitoria (che si è risolta con l'interruzione della terapia), ipotonia oculare e distacco della coroide dopo chirurgia filtrante (vedere anche 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego); Disordini generali: Ipersensibilità: segni e sintomi di reazioni locali (reazioni palpebrali) e di reazioni allergiche sistemiche, che includono edema angioneurotico, orticaria e prurito, rash, dispnea, raramente broncospasmo; Apparato gastrointestinale: sensazione di gusto amaro, nausea, secchezza delle fauci, irritazione faringea; Disturbi respiratori: epistassi; Disturbi cutanei: dermatite da contatto; Disturbi del Sistema nervoso: cefalea, astenia/faticabilità, capogiro, parestesia; Sistema urinario: urolitiasi; Dati di Laboratorio: l'uso della dorzolamide non è stato associato a squilibri elettrolitici di rilevanza clinica.

Tabella A: Effetti indesiderati osservati e riportati. In rosso quelli di possibile interesse neonatale.

SPECIALITÀ

PRINCIPIO ATTIVO

EFFETTI INDESIDERATI

SOVRADOSAGGIO

ALPHAGAN

BRIMONIDINA

Effetti oculari Gli effetti oculari riportati più frequentemente sono stati (in ordine decrescente di frequenza): iperemia, bruciore, annebbiamento, sensazione di corpo estraneo, follicoli congiuntivali, reazioni allergiche e prurito oculare. Alcuni pazienti presentavano contemporanemente diversi di questi sintomi e /o segni che sono stati considerati complessivamente una reazione allergica oculare. Nelle sperimentazioni cliniche, questa è stata riportata nel 12,7% dei pazienti (causando un ritiro dagli studi dell'11,5% dei soggetti). Nella maggior parte di questi pazienti l'inizio di tale manifestazione si verificava tra il terzo ed il nono mese di trattamento. I dati, qualora disponibili, relativi ai soggetti che si ritiravano dallo studio a causa di reazioni allergiche oculari, mostravano che tutti i sintomi venivano risolti interrompendo la terapia e senza alcuna conseguenza a lungo termine. Tra gli effetti oculari verificatisi occasionalmente sono stati osservati: erosione/colorazione corneale, fotofobia, iperemia palpebrale, dolore oculare, secchezza oculare, lacrimazione, edema palpebrale e congiuntivale, blefarite, sbiancamento congiuntivale, irritazione oculare, visione alterata, secrezione congiuntivale e congiuntivite. Effetti sistemici Gli effetti sistemici riportati più frequentemente sono stati: secchezza orale, mal di testa e affaticamento/sonnolenza. Occasionalmente sono stati segnalati: sintomi delle vie respiratorie superiori, vertigini, sintomi gastrointestinali, astenia ed alterazione del gusto. Tra gli effetti sistemici sono stati raramente riportati: depressione, reazioni allergiche sistemiche, secchezza nasale e palpitazioni.

Sovradosaggio oftalmico: Non sono sono stati riportati casi di sovradosaggio per via topica (oculare) negli adulti. Comunque, nell'ambito del trattamento del glaucoma congenito sono stati riportati, in alcuni neonati trattati con Alphagan, sintomi di sovradosaggio da Brimonidina, come ipotensione, bradicardia, ipotermia ed apnea. Sovradosaggio sistemico causato da ingestione accidentale: Non sono noti casi di ingestione accidentale di Alphagan negli adulti. Sono stati riferiti casi di sovradosaggio orale con altri alfa-2 agonisti che hanno provocato sintomi come ipotensione, astenia, vomito, letargia, stato di sedazione, bradicardia, aritmia, miosi, apnea, ipotonia, ipotermia, depressione respiratoria e convulsioni.

COSOPT

DORZOLAMIDE /TIMOLOLO

In studi clinici non sono state osservate reazioni avverse specifiche con Cosopt; le reazioni avverse sono state limitate a quelle riportate precedentemente con dorzolamide cloridrato e/o timololo maleato. In generale, le reazioni avverse più comuni sono state lievi e non sono state causa di interruzione della terapia. Durante gli studi clinici, 1035 pazienti furono trattati con Cosopt. Circa il 2,4% di tutti i pazienti ha sospeso la terapia con Cosopt a causa di reazioni indesiderate oculari locali, circa l'1,2% di tutti i pazienti l‘ha sospesa a causa di reazioni locali indesiderate indicative di allergia o ipersensibilità (come infiammazione della palpebra e congiuntivite). Le seguenti reazioni avverse sono state riportate durante gli studi clinici o durante l'esperienza post-marketing: Oculari: bruciore e dolore puntorio, erosione corneale, congestione congiuntivale, visione offuscata, lacrimazione, prurito oculare; Apparato respiratorio: respiro corto, insufficienza respiratoria; Ipersensibilità: segni e sintomi di reazioni allergiche sistemiche che, raramente, comprendono il broncospasmo; Nasofaringei: alterazione del gusto, sinusiti, riniti; Apparato renale/urogenitale: urolitiasi; Apparato tegumentario: dermatite da contatto. Ulteriori effetti indesiderati, che sono stati osservati con uno dei componenti e che possono essere potenziali effetti indesiderati di Cosopt, sono: Soluzione oftalmica di dorzolamide cloridrato: Oculari: infiammazione della palpebra, irritazione della palpebra, incrostazione della palpebra, irritazione incluso rossore, dolore, edema corneale, iridociclite, miopia transitoria (che si è risolta dopo interruzione della terapia),ipotonia oculare e distacco della coroide a seguito di chirurgia filtrante (vedere anche 4.4) Sistema nervoso:cefalea, astenia/faticabilità, capogiro, parestesia. Ipersensibilità: segni e sintomi di reazioni allergiche locali incluse reazioni palpebrali e di reazioni allergiche sistemiche incluso angioedema, orticaria, prurito, raramente broncospasmo. Organismo in toto: rash, nausea. Apparato respiratorio: epistassi. Apparato tegumentario: irritazione faringea, secchezza delle fauci. Soluzione oftalmica di timololo maleato: Sensi speciali: segni e sintomi di irritazione oculare inclusa blefarite, cheratite, ridotta sensibilità corneale e secchezza oculare; disturbi del visus incluse modificazioni della rifrazione (causate, in alcuni casi, dalla sospensione della terapia miotica), diplopia, ptosi, distacco della coroide (a seguito di chirurgia filtrante), tinnito. Apparato cardiovascolare: bradicardia, aritmia, ipotensione, sincope, blocco cardiaco, accidente cerebrovascolare, ischemia cerebrale, insufficienza cardiaca congestizia, palpitazione, arresto cardiaco, edema, claudicatio, fenomeno di Raynaud, mani e piedi freddi. Apparato respiratorio: broncospasmo (in modo predominante nei pazienti con malattie broncospastiche pre-esistenti), dispnea, tosse. Disordini genereali: cefalea, astenia, faticabilità, dolore toracico. Apparato tegumentario: alopecia, eruzione psoriasiforme o esacerbazione della psoriasi. Ipersensibilità: segni e sintomi di reazioni allergiche incluse anafilassi, angioedema, orticaria, eruzione cutanea (rash) localizzata e generalizzata. Sistema nervoso/patologia psichiatrica: capogiro, depressione, insonnia, incubi, perdita della memoria, incremento dei segni e sintomi di miastenia gravis, parestesia. Apparato digerente: nausea, diarrea, dispepsia, secchezza delle fauci. Apparato urogenitale: riduzione della libido, malattia di Peyronie. Sistema immunologico: lupus eritematoso sistemico. Riscontri di laboratorio In studi clinici Cosopt non è stato associato a squilibri elettrolitici clinicamente rilevanti.

TRUSOPT

DORZOLAMIDE

Le seguenti reazioni avverse sono state riportate sia in corso di studi clinici sia con l'immissione in commercio del farmaco: Disturbi oculari: bruciore e dolore puntorio, offuscamento della visione, prurito all'occhio, lacrimazione, congiuntivite, infiammazione palpebrale, irritazione palpebrale, incrostazione palpebrale, irritazione che comprende arrossamento, dolore, cheratite puntata superficiale, edema corneale, iridociclite, miopia transitoria (che si è risolta con l'interruzione della terapia), ipotonia oculare e distacco della coroide dopo chirurgia filtrante (vedere anche 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego); Disordini generali: Ipersensibilità: segni e sintomi di reazioni locali (reazioni palpebrali) e di reazioni allergiche sistemiche, che includono edema angioneurotico, orticaria e prurito, rash, dispnea, raramente broncospasmo; Apparato gastrointestinale: sensazione di gusto amaro, nausea, secchezza delle fauci, irritazione faringea; Disturbi respiratori: epistassi; Disturbi cutanei: dermatite da contatto; Disturbi del Sistema nervoso: cefalea, astenia/faticabilità, capogiro, parestesia; Sistema urinario: urolitiasi; Dati di Laboratorio: l'uso della dorzolamide non è stato associato a squilibri elettrolitici di rilevanza clinica.

Pediatria